Онкология-

М.А. Волкова

Российский онкологический научный центр им Н.Н. Блохина РАМН,Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - наиболее распространенный вид лейкозав странах Европы и Северной Америки, поэтому клиническая картинаи особенности его течения давно и хорошо изучены. В то же времяотсутствие необходимых методических подходов в течение долгих летне позволяло предпринять попытки расшифровать биологическую сущностьзаболевания. Появление современных цитогенетических, иммунологическихи молекулярно-биологических методов вызвало взрыв интереса к изучениюХЛЛ, и в настоящее время этому заболеванию посвящено наибольшееколичество исследований в области гематологии.

В последние годы подходы к лечению ХЛЛ радикально изменились.Эти изменения вызваны не только появлением новых, более эффективных,чем прежние, средств терапии, но и значительными успехами в пониманиибиологии заболевания, что реализовалось в выделении новых прогностическихкритериев, учитываемых в настоящее время при определении необходимостии интенсивности терапии.

Прежде всего, было показано, что представления о ХЛЛ как о необыкновенновариабельном по клиническим проявлениям и течению заболеваниине вполне соответствуют действительности и обусловлены невозможностьюво многих случаях без иммунологического исследования дифференцироватьхронический лимфолейкоз и лимфомы низкой степени злокачественностис лейкемизацией. Согласно современным представлениям, нашедшимотражение в последних классификациях (REAL, ВОЗ), ХЛЛ относитсяк заболеваниям периферических органов иммунной системы. Морфологическимсубстратом ХЛЛ является клон CD5+ В-лимфоцитов, (с имунофенотипомCD5+,CD19+,CD20+, СD23+, слабой экспрессией CD22 и поверхностныхиммуноглобулинов, FMC7-), аналогичный нормальным CD5+ В-лимфоцитаммантийной зоны вторичного фолликула лимфоузла, участвующим в независимомот Т-лимфоцитов иммунном ответе (1, 2). Установлено, что имеетсядва вида ХЛЛ: примерно в половине случаев морфологическим субстратомзаболевания являются В-лимфоциты, еще не встречавшиеся с антигеноми поэтому не имеющие признаков соматических мутаций в генах вариабельнойчасти тяжелых цепей иммуноглобулинов (VH ген), так называемые"наивные" лимфоциты, в другой половине случаев ХЛЛ патологическиеВ-лимфоциты имеют признаки мутаций VH гена, они уже встречалисьс антигеном, под влиянием которого в своей дифференцировке прошлизародышевый центр вторичного фолликула лимфоузла и превратилисьв "клетки памяти". Многочисленными работами показано,что ХЛЛ, морфологическим субстратом которого являются "наивные"лимфоциты, имеет более агрессивное течение и нуждается в болееинтенсивной терапии, чем ХЛЛ из "клеток памяти"(3, 4).

Долгое время считалось, что при ХЛЛ нет хромосомных аберраций,и на этом основании некоторыми авторами заболевание расценивалоськак доброкачественная опухоль. Появление цитогенетических методов,дающих возможность анализировать кариотип неделящихся клеток (FISH),позволило выявить изменения кариотипа лейкемических клеток болеечем у 80% больных, хотя до сих пор не обнаружено гена или генов,изменения которых ответственны за возникновение ХЛЛ. Наиболеечасто встречающимися и прогностически значимыми оказались делециядлинного плеча хромосомы 13 (13q-), трисомия 12 хромосомы, делециядлинного плеча хромосомы 11 (11q-) и делеция короткого плеча хромосомы17 (17p-). Сопоставление найденных хромосомных аберраций с течениемболезни и ответом на терапию у 325 больных показало, что изменениякариотипа являются независимым прогностическим фактором, при этом13q- в случаях, когда эта аномалия является единственной, предвещаетстабильное состояние или медленное течение болезни и благоприятныйответ на терапию (медиана выживаемости - 133 мес., больше, чемв группе больных с нормальным кариотипом - 111 мес.), в то времякак остальные аберрации, в особенности 11q- и 17p- предвещаютбыстрое прогрессирование и резистентность к терапии (медианы выживаемостибольных с трисомией 12 - 114 мес., 11q- 79мес, 17p- 32 мес.).Сопоставление хромосомных аберраций с мутационным статусом IgVHгена обнаружило четкую корреляцию: 13q- статистически значимочаще встречалась у больных с мутациями гена IgVH, в то время как11q- и 17p- с высокой степенью достоверности чаще при отсутствиитаких мутаций (5). Более ранними работами уже было показано, что11q- ассоциирована с выраженной лимфаденопатией и плохим прогнозом(6). Возможно, 17p- является наиболее неблагоприятной аномалией,потому что делеция 17 хромосомы захватывает место локализациигена р53, осуществляющего надзор за состоянием клеточного геномаи инициирующего апоптоз клеток с измененным геномом. При наличиимутации аллельного гена, нередкой при ХЛЛ, этот дефект вноситсвой вклад в неблагоприятное течение болезни. При изучении частотымутаций гена р53 у 114 больных ХЛЛ было показано, что эти измененияимеют место в 14% случаев, причем более чем в половине случаевони биаллельны. Продолжительность достигнутых ремиссий после идентичноголечения и общая продолжительность жизни были достоверно корочеу больных с мутацией гена р53 (продолжительность ремиссии - 4мес., продолжительность жизни - 29 мес. в группе с изменениямигена р53- 27 мес. и 67 мес. соответственно в группе без изменений).Больные с изменениями гена р53 оказались резистентными к терапииалкилирующими агентами и флюдарабином (7).

В последние годы многими работами была показана неблагоприятнаяроль экспрессии на поверхности лимфоцитов CD38. Детальный анализклинической картины и течения заболевания у 168 больных ХЛЛ показал,что экспрессия CD38 с высокой степенью значимости коррелировалас продвинутой стадией заболевания или с быстрым переходом начальнойстадии в более неблагоприятную, требующую лечения, плохим ответомна терапию (80% ремиссий при лечении флюдарабином в группе больныхбез экспрессии CD38 и 28,6% при наличии экспрессии) и значительнохудшей выживаемостью (8 лет прожили 90,4% больных в группе CD38и лишь 42,3% в группе CD38+)(8).

Уже с середины 90-х годов стали появляться данные о неблагоприятнойроли высокого уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), b2-микроглобулинаи растворимой CD23 - активатора иммунных Т-лимфоцитов. К настоящемувремени это подтверждено на больших (более 400 чел.) группах больных.Показано, что при уровне ЛДГ, превышающем нормальный в 1,25 раза,медиана продолжительности жизни составляет 4,4 года, в то времякак при нормальном уровне - 12,6 лет- при концентрации b2-микроглобулинаболее 3 мг/л - 4,6 лет, менее - 12,6 лет- при уровне растворимойCD23, превышающем норму в 10 раз, выживаемость составила 6,4 года,при меньшем содержании - около 10 лет (9).

Работами последних лет показана также неблагоприятная прогностическаяроль повышенного уровня тимидин киназы - клеточного фермента,который активируется в клетке перед ее делением и осуществляетфосфорилирование не только экзогенного, но и эндогенного тимидина,ускоряя тем самым процесс построения ДНК. Поэтому уровень тимидинкиназы отражает активность клеточной пролиферации (10). Исследованиесодержания тимидин киназы в сыворотке больных ХЛЛ в начальнойстадии заболевания показало, что в группе с уровнем тимидин киназыменее 7 ед./л среднее время без признаков прогрессирования составило49 мес., в то время как в группе больных с более высоким уровнемфермента - только 8 мес. (11).

Один из важнейших вопросов терапии ХЛЛ касается оптимальногосрока начала терапии. В отличие от острого лейкоза или хроническогомиелолейкоза у 15-20% больных ХЛЛ в течение многих лет не наблюдаетсяпрогрессирования заболевания. Поскольку большими рандомизированнымиисследованиями показано, что раннее начало терапии не увеличиваетпродолжительность жизни при ХЛЛ, считается, что лечение можетбыть отложено до тех пор, пока сохраняется стабильная картинапри минимальных проявлениях болезни (А стадия по Binet, 0-I поRai) (12, 13). Показанием к началу терапии считается наличие "общихсимптомов" (слабость, потливость, потеря веса), подверженностьповторным бактериальным инфекциям, развитие анемии или тромбоцитопении,обусловленной инфильтрацией костного мозга патологическими лимфоцитамиили аутоиммунным процессом, массивная лимфаденопатия или спленомегалия,выраженная (80% и более) инфильтрация костного мозга патологическимилимфоцитами, быстрое увеличение числа лимфоцитов в крови (удвоениеменее чем за 12 мес.), то есть при В и С стадиях по Binet, II-IVпо Rai. В последние годы большинство авторов считают, что лечениеследует начинать и в более ранних стадиях при отсутствии или слабойвыраженности перечисленных симптомов, но при наличии указанныхранее неблагоприятных прогностических признаков - комплексныехромосомные аберрации или обнаружение 11q- или 17p-, наличие немутировавшегогена IgVH, экспрессия CD38, высокий уровень ЛДГ, сывороточнойтимидин киназы, b2-микроглобулина или растворимой CD23.

В течение более 40 лет препаратом выбора при ХЛЛ был хлорамбуцил(лейкеран, хлорбутин). Хлорамбуцил в качестве монотерапии илив комбинации с преднизолоном позволял почти у всех больных добитьсяснижения уровня лейкоцитов, а использование его при первых признакахпрогрессирования заболевания у ряда больных на несколько лет сдерживалоэто прогрессирование. Поскольку у подавляющего числа больных спомощью хлорамбуцила, его комбинации с преднизолоном и появившихсяпоздней других алкилирующих препаратов (циклофосфан, дегранол,дипин, фотрин) удавалось получить лишь частичные ремиссии (тольков нескольких исследованиях было получено небольшое количествонепродолжительных полных ремиссий), в 70-80-х годах для леченияХЛЛ стали применяться схемы, разработанные на базе алкилирующихпрепаратов и ставшие "золотым стандартом" в терапиилимфом - COP, CHOP, CAP, а также LVPP, M-2, POACH. Применениекомбинированной терапии, по некоторым данным, несколько увеличилочисло полных ремиссий при ХЛЛ, однако рандомизированные исследованияне показали достоверных преимуществ в продолжительности безрецидивногопериода и общей выживаемости при использовании комбинированнойтерапии по сравнению с лечением хлорамбуцилом и преднизолоном:по данным ECOG, частота полных ремиссий при лечении высокими дозамихлорамбуцила - 23%, при комбинированной терапии - 25%, продолжительностьбезрецидивного периода 1,9 и 2 года, общая выживаемость 3,9 и4,8 лет соответственно (14). Это дало основание считать, что химиотерапияне привела к увеличению продолжительности жизни больных ХЛЛ втечение трех десятилетий (60-90 годы), а некоторое ее увеличениеза этот период связано с более эффективным лечением инфекций,являющихся наиболее частым и грозным осложнением и основной причинойсмерти больных ХЛЛ.

В начале 90-х годов в лечении ХЛЛ произошло событие, названное"мирной революцией" и заметно изменившее имевшиеся результаты:появились пуриновые аналоги, позволившие сделать первый шаг вувеличении продолжительности жизни больных ХЛЛ благодаря существенномуувеличению числа и продолжительности полных ремиссий. Из трехпрепаратов этого ряда (флюдарабин, пентостатин и кладрибин) наибольшуюэффективность при ХЛЛ продемонстрировал флюдарабин. К настоящемувремени флюдарабин считается наиболее эффективным препаратом втерапии ХЛЛ, позволяющим получить до 80% ремиссий (у 30% - полные)у ранее не леченных больных, столько же у ранее леченных алкилирующимипрепаратами и чувствительных к ним и у 35-40% нечувствительныхк алкилирующим препаратам (15, 16). В двух больших рандомизированныхисследованиях (CLGB, SWOG, ECOG, NCIC-CTG), включавших 544 больных,было показано высоко статистически значимое преимущество флюдарабинапо сравнению с хлорамбуцилом: 70% ремиссий, из них 27% полных,продолжительность безрецидивного периода 32 мес. у леченных флюдарабином,47%, 3% и 18 мес. соответственно в группе получивших хлорамбуцил(17). Аналогичные результаты получены Французской кооперативнойгруппой в исследовании, включавшем 695 больных, при сравненииэффективности флюдарабина, CHOP и CAP: 81%, 77% и 66% ремиссийсоответственно, из них полных 37%, 28% и 13% (р=0,0001) (18).Эти исследования показали, что эффективность флюдарабина при ХЛЛпревосходит эффективность не только отдельных препаратов, но ивсех известных схем полихимиотерапии, причем эффект флюдарабинау ранее леченных больных равен или даже выше эффекта других препаратову первичных пациентов больных. Помимо внутривенной имеется формафлюдарабина для приема внутрь. В настоящее время проводятся сравнительныеисследования, которые установят, получено ли достоверное увеличениепродолжительности жизни больных, леченных флюдарабином, но ужепоказано, что ремиссии после флюдарабина сохраняются дольше, чемпосле хлорамбуцила.

Стремление улучшить достигнутые с помощью флюдарабина результатыпривело к комбинациям флюдарабина с другими препаратами. Совместноеприменение флюдарабина и хлорамбуцила не показало большей эффективности,чем монотерапия флюдарабином и вызывало длительную миелосупрессию.Высоко эффективными оказались комбинации флюдарабина с митоксантроном(77% ремиссий, из них 20% - полных) (19), эпирубицином (92% ремиссий,40% - полных) (20) и циклофосфаном (88-100% ремиссий, 35-50% -полных) (21). Добавление к комбинации флюдарабина с циклофосфаномG-CSF, позволившего за счет укорочения периода миелосупрессииисключить вынужденное удлинение интервалов между курсами, даловозможность получить 100% ремиссий - 47% полных и 53% частичных(22).

Настоящее время характеризуется активными поисками биологическихпрепаратов для лечения ХЛЛ. Широко исследовавшийся интерферонa показал лишь слабую и короткую эффективность, не усилив и неудлинив эффект флюдарабина (23, 24).

В конце 80-х - начале 90-х годов появились первые сообщения обиспользовании моноклональных антител в лечении ХЛЛ. К настоящемувремени клиническое применение нашли два препарата: Rituximab(Mabthera) и Campath-1H. Rituximab - гуманизированные моноклональныеантитела к антигену CD20, который экспрессирован на поверхностивсех человеческих В-лимфоцитов, в том числе на патологическихВ-лимфоцитах при лимфомах и ХЛЛ. Эффективность Rituximab при ХЛЛоказалась заметно ниже, чем при лимфомах, что, по всей вероятности,объясняется более низкой плотностью CD20 на лимфоцитах больныхХЛЛ. При использовании обычно эффективных при лимфомах доз 375мг/м2 только у 10-15% больных ХЛЛ удается получить частичные ремиссии.Однако после 4 недель лечения в дозах 500-825 мг/м2 эффект достигаетсяу 22% больных, 1000-1500 мг/м2 - у 43%, 2250 мг/м2 - у 75% (25).

Высоко эффективной оказалась комбинация анти-CD20 антител с флюдарабиноми циклофосфаном: ремиссии получены у 93% ранее не леченных больных,в том числе у 60% - полные (26). У ранее леченных больных, в томчисле резистентных к алкилирующим агентам и/или флюдарабину, эффектдостигнут в 70% случаев, у 14% больных получены полные ремиссии(27). На небольшом, но первом в нашей стране опыте, мы можем подтвердитьвысокую эффективность данной комбинации - эффект у 85% (57% полныхи 28% частичных ремиссий) больных с плохими прогностическими признакамилибо резистентных к предыдущей терапии. Высокая эффективность,по всей вероятности, объясняется синергизмом действия флюдарабинаи Rituximab: конечный эффект действия Rituximab заключается вкомплемент-зависимом лизисе клеток, флюдарабин подавляет экспрессиюингибиторов комплемента CD55 и CD46, способствуя тем самым болееактивному действию антител (28). В недавних исследованиях былообнаружено, что интерферон a при ХЛЛ увеличивает экспрессию многихантигенов на поверхности В-лимфоцитов, в том числе и CD20. Этообусловливает более активное связывание антигена с антителамик нему (29). Возможно сочетание Rituximab с интерфероном окажетсяперспективным.

Campath-1H - гуманизированные антитела к антигену CD52, которыйэкспрессирован на всех В- и Т-лимфоцитах как здоровых, так и больныхХЛЛ. Клинические испытания показали эффективность препарата дажеу больных, рефрактерных ко всей предыдущей терапии, в том числек флюдарабину (33% частичных ремиссий средней продолжительностью12,4 мес.) (30). Первые результаты использования сочетания Campath-1Hи флюдарабина для терапии рефрактерных больных показали высокуюэффективность: ремиссии получены почти у всех больных, в том числеи полные (31). К сожалению, лечение моноклональными антителамисопряжено с целым рядом побочных эффектов: высокая температура,озноб, нередко одышка и падение артериального давления, которыечасто сопровождают первое введение препаратов, особенно у больныхс высоким лейкоцитозом, что объясняется высвобождением цитокинов,главным образом, интерлейкина 6 (IL-6) и фактора некроза опухолиальфа (TNFa) при распаде лимфоцитов (32). Не менее серьезным являетсярезкое снижение иммунитета и развитие тяжелых инфекций в связис действием антител на нормальные лимфоциты. Поэтому лечение антителами,особенно Campath-1H, следует сочетать с антибактериальной и противовируснойтерапией.

Трансплантация костного мозга или периферических стволовых клетокпри ХЛЛ не получили столь широкого распространения, как при другихлейкозах, в связи с пожилым возрастом большинства пациентов ичастым отсутствием совместимого сиблинга. Тем не менее, к настоящемувремени сделано более 400 трансплантаций. Аллогенная трансплантациясчитается показанной больным до 55 лет с вышеуказанными неблагоприятнымипрогностическими признаками, больным до 65 лет при наличии признаковплохого прогноза показана аутологичная трансплантация, а больнымдо 75 лет - трансплантация с немиелоаблативными режимами кондиционирования.Полные ремиссии, достигнутые после трансплантации, как правило,оказываются ПЦР-негативными и остаются таковыми в течение многихлет (33).

Новые методы лечения в сочетании с успехами антибиотической,противогрибковой и противовирусной терапии привели к тому, чтоесли в 80-х годах 10 и более лет жили всего 30% больных ХЛЛ, в90-х - 50%, то в настоящее время этот процент возрос до 60.

Среди новых направлений терапевтических поисков, прежде всего,следует упомянуть радиоиммунотерапию - препарат Zevalin (IDEC-Y2B8),представляющий собой соединение мышиных анти-CD20 антител с иттрием.Продолжается поиск наиболее эффективных комбинаций препаратов,включающих флюдарабин, особенно для плохо поддающихся стандартнойтерапии вариантов ХЛЛ - пролимфоцитарного и Т-клеточного. Первыеобнадеживающие результаты получены при сочетании флюдарабина сгуанин-арабинозидом (Ara-G, 506U78). Начато изучение эффективностиингибиторов циклин-зависимой протеинкиназы (бриостатин, флавопиридол,UCN-01), фарнезилтрансферазы, препаратов, направленных на подавлениеангиогенеза (талидомид, SU5416). На стадии лабораторного изучениянаходятся работы по созданию антиидиотипических вакцин противХЛЛ и очень интересные работы по генной терапии - стимуляция иммуннойфункции здоровых Т-лимфоцитов, направленной против лейкемическихВ-лимфоцитов благодаря усилению антиген-презентирующей способностиВ-лимфоцитов путем трансдукции лиганда CD40 CD154 c аденовируснымвектором. Эти исследования показывают возможность рождения в ближайшембудущем патогенетической терапии ХЛЛ.

Список литературы:

1. F. Caligaris-Cappio et al. Towards a better understandingof the biology of B-chronic lymphocytic leukemia. Sixth Meetingof the European Hematology Association, Frankfurt, Germany, 21-24June 2001, Educational book, pp. 102-106.

2. P. Youinou et al. CD5 expression in human B-cell population.Immunol Today. 1999,20, 312-316.

3. T.J. Hamblin et al. Unmutated IgV(H) genes are associatedwith more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia. Blood1999, 94, 1848-1854.

4. R.N. Damle et al. IgV gene mutation status and CD38 expressionas novel prognostic indicators in chronic lymphocytic leukemia.Blood 1999, 94, 1840-1847.

5. H. Dohner et al. Risk classification of chronic lymphocyticleukemia based on genetics. Sixth Meeting of the European HematologyAssociation, Frankfurt, Germany, 21-24 June 2001, Educationalbook, pp. 107-109.

6. H. Dohner et al. 11q deletions identify a new subset of B-cellchronic lymphocytic leukemia characterized by extensive nodalinvolvement and inferior prognosis. Blood 1997, 89, 2516-2522.

7. A. Roeber et al. P53 aberrations in B-CLL predict survivaland are associated with in vivo resistance to therapy. Blood 2000,96, 175b, abstr. 4463.

8. G. Del Poeta et al. CD38 expression identifies two distinctprognostic subsets in B-chronic lymphocytic leukemia, Blood 2000,96, 366a, abstr. 1584.

9. B. Desablens et al. Prognostic factors among 477 patientswith stage A B-CLL. Leukemia 2000 towards the cure, Program andabstract book, p. 62, abstr. P068.

10. A. B. Pardee. G1 events and regulation of cell proliferation.Science 1989, 246,603-608.

11. M. Hallek et al. Elevated serum thymidine kinase levels identifya subgroup at high risk of disease progression in early, non-smoulderingchronic lymphocytic leukemia. Blood 1999, 93,1732-1737.

12. G. Digiero at al. Clorambucil in indolent chronic lymphocyticleukemia. N Engl J Med 1998, 338, 1506-1514.

13. Chemotherapeutic options in indolent chronic lymphocyticleukemia: a meta-analysis of the randomized trials. J Natl CancerInst 1999, 91, 861-868.

14. B. Raphael at al. Comparison of chlorambucil and prednisoneversus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initialtreatment for chronic lymphocytic leukemia: Long term follow-upof an Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial.J Clin Oncol 1991, 9, 770-776.

15. M. Keating. Fludarabine phosphate in the treatment of chroniclymphocytic leukemia. Semin Oncol 1990, 17, 49-62.

16. M. Keating et al. Fludarabine: A new agent with marked cytoreductiveactivity in untreated chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol1991, 9,44-49.

17. К. Rai et al. A randomized comparison of fludarabine andchlorambucil for patient with previously untreated chronic lymphocyticleukemia. Blood 1996, 88, p141a, abstr. 552.

18. M. Leporrier at al. Randomized comparison of fludarabine,CAP and CHOP in 695 previously untreated stage B and C CLL. HematolCell Ther 1997, 39, S58-59.

19. S. O`Brien, Clinical challenges in chronic lymphocytic leukemia.Semin Oncol 1998, 35, suppl. 3, 22-26.

20. M. Rummel at al. Fludarabine and epirubicin in the treatmentof chronic lymphocytic leukemia, a German multicenter Phase IIstudy. Ann Oncol 1999,10,183-188.

21. I. Flinn et al. Fludarabine and cyclophosphamide: A highlyactive and well-tolerated regimen for patients with previouslyuntreated chronic lymphocytic leukemia. Blood 1998, 92, suppl.1, p. 104a, abstr. 424.

22. I. Flinn et al. Fludarabine and cyclophosphamide with filgrastimsupport in patients with previously untreated indolent lymphoidmalignancies. Blood 2000, 96, 71-75.

23. M. O`Connel et al. Clinical trial of recombinant leukocyteA interferon as initial therapy for chronic lymphocytic leukemia.ECOG pilot study. J Clin Oncol 1986,4,128-136.

24. S. O`Brien et al. Interferon maintenance therapy for patientswith chronic lymphocytic leukaemia in remission after fludarabine.Blood 1995, 86, 1296-1300.

25. S. O`Brien. The emerging role of monoclonal antibodies inCLL. Leukaemia 2000 towards the cure, Program and abstract book,p. 28, abstr. S31.

26. M. Keating et al. Combination therapy in CLL. Leukemia 2000towards the cure, Program and abstract book, p. 26, abstr. S25.

27. G. Garcia-Manero et al. Combination fludarabine, cyclophosphamideand Rituximab for previously treated patients with chronic lymphocyticleukemia. Blood 2000, 96, p. 757a, abstr. 3275.

28. Y.M. Xiao et al. Fludarabin synergies with anti CD20 monoclonalantibody Rituximab in complement mediated cell lysis. The HematologyJournal 2000, v1, suppl1, Abstracts for the 5th Annual Meetingof the European Haematology Association, Birmingham, UK, 24-28June 2000, p. 63, abstr. 240.

29. P. Venugopal et al. Interferon-alpha can augment multipleantigens on the surface of lymphoproliferative disorders thatcan be targeted using monoclonal antibodies. Blood 2000, 96, p.279a, abstr. 1281.

30. K. Rai et al. Campath-1H is an effective salvage therapyfor fludarabine failing CLL patients. Results of a phase II trial.Blood 2000, 96, p.163a, abstr. 703.

31. B. Kennedy et al. Campath-1H with fludarabine: a novel, highlyactive combination in refractory CLL. Blood 2000, 96, p. 289b,abstr. 4991.

32. U. Winkler et al. Cytokine-release syndrome in patients withB-cell chronic lymphocytic leukaemia and high lymphocyte countsafter treatment with an anti-CD20 monoclonal antibody. Blood 1999,94, 2217-2224.

33. M. Michallet et al. HLA-identical sibling bone marrow transplantationin younger patients with chronic lymphocytic leukemia. EuropeanGroup for Blood and Marrow Transplantation and the InternationalBone Marrow Transplant Registry, Ann Intern Med 1996, 124, 311-315.