Гематология-мониторинг остаточной резидуальной болезни при остром миелобластном лейкозе

За последние годы улучшились результаты лечения злокачественныхопухолей и, в частности, гемобластозов. Важная роль в усовершенствованиитерапевтических подходов принадлежит современным методам цитогенетическогои молекулярно-генетического анализа. Однако, к сожалению, значительноечисло пациентов все еще погибает от рецидивов или метастазов.

Для дальнейшего повышения эффективности терапии необходимо иметьчеткие критерии раннего предсказания рецидива. Весьма обнадеживающиерезультаты дает мониторинг течения болезни с использованием методаполимеразной цепной реакции (ПЦР, PCR), обладающего высокой чувствительностьюи позволяющего обнаруживать неопластические клетки в крови дажетогда, когда количество их весьма невысоко и не превышает 1х103или 1х106.

Метод PCR с большим успехом используется в гематологической практикеуже около 10 лет. В частности, RT-PCR (полимеразная цепная реакцияс обратной транскрипцией) позволяет выявлять отдельные лейкозныеклетки, персистирующие во время ремиссии, то есть, дает возможностьпроводить мониторинг так называемой минимальной резидуальной болезни(МРД). Это очень важно для детекции и количественного учета химерныхгенов, образовавшихся в результате специфических хромосомных транслокацийили инверсий.

Весьма впечатляющие результаты получены за последние 10-15 летпри молекулярно-генетическом мониторинге острого миелобластноголейкоза (ОМЛ). Этим результатам и посвящено настоящее сообщение.

Известно, что для большинства клинико-морфологических типов гемобластозовхарактерны неслучайные изменения кариотипа, чаще всего хромосомныетранслокации, приводящие к формированию химерных генов.

Показано, что в тех случаях ОМЛ, где лейкозные клетки характеризуютсяналичием специфических химерных генов и, соответственно, их химерныхпродуктов (транскриптов химерных генов), достижение терапевтическойремиссии сопровождается значительным снижением уровня химерноготранскрипта в крови и костном мозге больных, нередко вплоть дополного исчезновения: наступает так называемая молекулярная ремиссия.Показано также, что на любом этапе гематологической ремиссии можетнаблюдаться резкое повышение содержания химерного транскриптав крови или костном мозге больного, то есть, возникает молекулярныйрецидив. Вслед за этим обязательно следует гематологический рецидив,как правило, 4-6 месяцев спустя. Обще признано, что применениемолекулярно-генетических методик создает возможность значительноболее ранней диагностики рецидива, чем стандартные клинико-лабораторныетесты.

Достигнутые в последние годы успехи в лечении ОМЛ в значительноймере обусловлены подбором терапевтических протоколов в соответствиис результатами хромосомного анализа на момент постановки диагноза.В основе этого подхода лежит вывод о том, что кариотип лейкемическихклеток представляет собою важнейший прогностический признак (Arthuret al.-1989- Mrozek et al., 1997). Выделяют три группы хромосомныханомалий, определяющих прогноз: неблагоприятный, промежуточныйи относительно благоприятный. Безрецидивная пятилетняя выживаемостьв этих группах сильно различается: так в первой группе она составляет5-15%, а в третьей - 35-70% (Grimwade et al., 1998- . Buchneret al., 1996).

Следует отметить, что новые терапевтические протоколы значительноулучшили продолжительность жизни больных в группе с благоприятнымпрогнозом, но не изменили этот показатель в группе с неблагоприятнымпрогнозом.

Прогностически благоприятными являются транслокации t(8-21)(q22-q22)и t(15-17)(q22-q21), а также инверсия inv(16)(p13-q22) (Dastugueet al., 1995- Grimwade et al., 1998).

Транслокация t(8-21) - одна из наиболее частых специфическихтранслокаций, ее обнаруживают примерно у 20% взрослых и у 40%детей с М2 (FAB классификация) вариантом ОМЛ. В результате этойтранслокации происходит образование химерного гена при соединениифрагментов двух разных генов: АМL1, расположенного на хромосоме21, и ЕТО (MTG8), расположенного на хромосоме 8. Химерный транскриптАМL1-ЕТО удается определить с помощью PCR практически у всех больныхс транслокацией (8-21) в момент постановки диагноза. Транслокацияможет быть скрытой, не видимой при стандартном цитогенетическомисследовании, но она обязательно выявляется с помощью флюоресцентнойгибридизации in situ (FISH) и/или PCR (Palisgaard et al. 1998).У многих больных химерный транскрипт удавалось обнаруживать втечение длительной (несколько лет) гематологической ремиссии.Был сделан вывод о том, что PCR не подходит для мониторинга ОМЛс транслокацией (8-21). Недавно был разработан метод количественнойPCR, который позволяет поставить диагноз молекулярного рецидиваи предсказать гематологический рецидив по повышению уровня транскрипта.

Транслокация t(15-17)(q22-q21) и соответствующие химерные геныPML-RARA и RARA-PML строго специфичны для острого промиелоцитарноголейкоза (ОПЛ, М3). Лейкоз с транслокацией t(15-17) обладает уникальнойчувствительностью к дифференцирующему агенту - АТРА. Применениеназванного агента, особенно в комбинации с химиотерапией, существенноулучшило результаты лечения ОПЛ: в 70-90% случаев удается достигнутьмноголетней ремиссии, вплоть до полного излечения. Следовательно,обнаружение транслокации t(15-17) на цитогенетическом или молекулярномуровне имеет решающее значение для выбора терапии. Достижениеполной ремиссии при ОПЛ сопровождается исчезновением химерноготранскрипта, если же его удается вновь обнаружить, то это обычнопредвещает рецидив (Hascovec et al., 1998). В литературе опубликованыдва случая успешного предотвращения гематологического рецидиваОПЛ после интенсификации лечения в начале молекулярного рецидива(LoCoco et al., 1998).

В группу хромосомных аномалий, определяющих относительно благоприятныйпрогноз при ОМЛ, входит также инверсия inv(16)(p13q22) и транслокацияt(16-16)(p13-q22), приводящие к образованию химерного гена CBFbeta-MYH11.Эти аномалии патогномоничны для своеобразной формы ОМЛ - М4Еои, кроме того, наблюдаются в 40% случаев ОМЛ-М4. Существует строгаякорреляция между наличием атипичных эозинофилов и присутствиеминверсии16. При стандартном цитогенетическом исследовании этухромосомную аномалию удается обнаружить лишь на препаратах оченьвысокого качества, в то же время, использование FISH и PCR выявляетее безотказно. У большинства больных с inv(16) гематологическаяремиссия, полученная в результате лечения, сопровождается несколькоотсроченной молекулярной ремиссией. Повторное появление характерногогибридного транскрипта предвещает неизбежный рецидив (Laczikaet al.,1998).

В РОНЦ РАМН начата работа по молекулярно-цитогенетическому мониторингупри ОМЛ, протекающем с хромосомными аномалиями, предвещающимихороший ответ на терапию. При постановке диагноза в каждом случаеопределяется стартовый уровень химерного транскрипта, характерногодля транслокации, установленной при цитогенетическом исследовании.В стадии индукции ремиссии определяется кривая падения уровнятранскрипта в костном мозге и в крови под влиянием лечения. Исследованиепредпринято с целью получения ответов на следующие вопросы:

1) какой интервал времени между началом лечения и началом ремиссиисвидетельствует о возможном раннем рецидиве?
2) какой уровень экспрессии химерного транскрипта свидетельствуето приближении рецидива в период ремиссии?
3) какой уровень экспрессии химерного гена предсказывает позднийрецидив?
4) существует ли возможность предотвратить гематологический рецидиви, тем самым, продлить ремиссию и продолжительность жизни больного,интенсифицировав терапию во время молекулярного рецидива?

Проводимая работа важна для оценки клинического значения мониторингаМРД при миелобластном лейкозе и, в частности, для улучшения результатовлечения путем изменения протокола при признаках молекулярногорецидива.

Список литературы:

1. Arthur D, Berger R, Golomb HM, Swansbury GJ, Bloomfield CD,de la Chapelle A, Dewald GW, Garson OM, Hagemejer A, Kaneko Y,Mitelman F, Pierre RW, Ruutu T, Sakurai M, Lawler SD and RowleyJD. Cancer Genet Cytogenet. I989, 40: 203-216.

2. Buchner T, Heineke A. Leukemia 1996,10 Suppl, 1: 28-29.

3. Dastugue N, Payen C, Lafage-Pochitaloff M, Bernard P, LerouxD, Huguet-Rigal F, Stoppa A-M, Marit G, Molina L, Michallet M,Maraninchi D, Attal M and Refers. J Leukemia 1995, 9: 1491-1498.

4. Grimwade D, Gorman P, Duprez E, Howe K, Langabeer S, OliverF, Walker H, Culligan D, Waters J, Pompert M, Goldstone A, BurnettA, Freemont P, Sheer D, Solomon E. Blood 1997, 90: 4876-4875.

5. Grimwade D, Walker H, Oliver F, Wheatley K, Harrison C, HarrisonG, Rees J, Hann I, Stevens R, Burnett A, Goldstone A. Blood 1998,92: 2322-2333.

6. Hascovec C, Polak J, Pechova R, Lemez P, Zemanova Z, PenkaM, Zak P, Schwarz J. Brit J Haematol. 1998, 102: 100.

7. LoCoco F, Diverio D, Petti MC, Avvisati G, Biondi A, MeloniG, Mandelli F. Brit J Haematol. 1998: 102:149.

8. Mrozek K, Heinonen K, de la Chapelle A, Bloomfield C. Seminin Oncol 1997, 24:17-31.

9. Palisgaard N, Hokland P, Riishoj DC, Bedersen B and JorgensenP. Blood 1998, 92: 574-588.