Рецидивирующий перикардит, симптомы, лечение, причины, признаки

Несмотря на клиническую значимость проблемы рецидивирующего перикардита, не существует согласованной позиции экспертов по его оценке и лечению.

Описанные наблюдения за больными с рецидивирующим перикардитом немногочисленны — до 40 больных. Основываясь на полученных данных, считают, что частота рецидивов составляет от 8 до 80%. В самой крупной анализируемой группе (44 больных) частота рецидивов составила 19,9%.

Один из авторитетных исследователей этой проблемы J. Soler-Soler предлагает выделять несколько форм рецидивирующего перикардита.

Первая форма — клиническая картина возникает либо при отмене противовоспалительного лечения, либо при снижении доз кортикостероидов. При отмене препаратов период до манифестации рецидива всегда меньше 6 нед (чаще 1—2 нед).

Вторая форма — рецидив возникает в течение 6 нед после отмены противовоспалительного лечения.

Несмотря на то что многие авторы используют эти различия клинических особенностей дебюта рецидива, остается неясным, как это влияет на лечение. Тем не менее первую форму называют непрерывно-рецидивирующей, а вторую — перемежающейся. Начиная с 1951 г. предприняты попытки выявить лабораторные маркеры рецидивирующего течения перикардита. Наиболее значимый — высокий уровень антител к IgM.

На кафедре терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова проанализированы данные 24 больных с рецидивирующим перикардитом. Обращено внимание на динамику уровня СРВ. У больных с благоприятным течением перикардита значения СРВ <5 мг/л наблюдали на 14-21-е сутки болезни. Значения СРВ более 15 мг/л — на 14-е сутки болезни. У 85% больных они соответствовали рецидиву болезни.

Сопоставлены продолжительность противовоспалительного лечения и частота рецидивов. Исследованы три группы больных в зависимости от продолжительности противовоспалительного лечения: <5 сут, >5<7 сут и >10 сут. 53% рецидивов отмечено в первой группе и 15% в третьей группе.

Найдено только одно исследование, где оценено влияние продолжительности противовоспалительного лечения на вероятность рецидива. Один из выводов — большая продолжительность лечения сочетается с меньшим числом рецидивов. По-видимому, пока не выполнены рандомизированные проспективные исследования оптимальной продолжительности противовоспалительного лечения, можно считать, что его длительность >10 сут клинически эффективнее.

Н. Raatikka (2003) обнаружил существенный фактор, влияющий на вероятность рецидива, — применение в остром периоде кортикостероидов. В двух группах пациентов, получавших и не получавших кортикостероиды, частота рецидивов составила 8,3 и 4,5% соответственно.

Итак, высокий уровень антител к IgM, высокий уровень СРВ, короткий курс противовоспалительного лечения и, по-видимому, использование в первые сутки болезни кортикостероидов повышают вероятность рецидива перикардита. Отличительная черта туберкулезного и неопластического перикардитов — их склонность к рецидивам. J. Soler-Soler в 2004 г. пришел к выводу, что чаше рецидивирует вирусный или идиопатический перикардит. Частые рецидивы свойственны перикардитам после перикардиотомии. Больные, перенесшие более одного рецидива перикардита и не страдающие туберкулезом, онкологическим заболеванием, операции на сердце в анамнезе, имеют абсолютные показания к лабораторной идентификации типа вируса.

Симптомы и признаки рецидива перикардита

Самый частый клинический симптом — боль в грудной клетке, которая полностью соответствует критериям, описанным ранее. Значительно реже выслушивают шум трения перикарда — очень редкий симптом. В клинических наблюдениях шум трения перикарда при рецидиве перикардита не отмечен ни разу. В это время больной, как правило, находится вне стационаров, что не позволяет врачу осмотреть его немедленно.

Изменения на ЭКГ часто не носят классический характер, затрагивая только зубец Т. Рецидив перикардита практически никогда не сопровождается образованием большого объема экссудата. Тампонада сердца при рецидивирующем течении перикардита крайне редка. Ее возникновение — основание для поиска туберкулеза или онкологического заболевания. Для врача важно, что каждый последующий рецидив имеет менее выраженную клиническую картину, чем предыдущий.

Таким образом, для клинической картины рецидива перикардита характерна боль (очень часто как моносиндром). Лабораторно-инструментальные изменения невыражены. Ни в одном из исследований не обнаружена связь числа рецидивов с интервалами между ними. В ходе многолетних наблюдений за больными с рецидивирующим течением перикардита ни у одного из них не выявлены миокардит, дилатация камер сердца, нарушения ритма. Самым неожиданным явился результат сопоставления частоты констрикгивного перикардита в группе больных с рецидивирующим течением перикардита и в контрольной группе. Достоверного отличия не обнаружено. Таким образом, рецидивирующее течение перикардита больше влияет на качество жизни, чем на кардиальный прогноз. Лечение каждого случая рецидива зависит от лечения в предшествовавшие 6 нед:

если больной не получал лечения, то оно идентично описанному ранее лечению острого перикардита;
если больной получал кортикостероиды и находится в стадии редукции их дозы, ее следует вновь увеличить до исходных значений;
если больной получал противовоспалительное лечение НПВС, необходимо перейти на комбинированное лечение, например аспирин + ибупрофен.

Применение кортикостероидов необязательно при лечении рецидивов перикардита. Кортикостероиды оправданно добавить к лечению только при выраженной клинической картине, когда комбинированное лечение неэффективно. Доза кортикостероидов составляет 1 мг/кг веса. Известен положительный опыт применения пульс-терапии у двух больных. Продолжительность лечения рецидива не должна быть короткой (>10 сут). Для лечения кортикостероидами установлен срок не менее 4 нед. Отношение к лечению кортикостероидами — жесткие показания для старта и обязательность высоких доз.

В последние годы в лечении рецидивирующего перикардита особое место занимает колхицин. Впервые в конце 1980-х годов обращено внимание на то, что использование колхицина в лечении средиземноморской лихорадки (один из симптомов болезни — полисерозит) предотвращает рецидивы и ускоряет исчезновение полисерозита. Впервые Н. Фаулер (N.O. Fowler) сообщил, что применение колхицина у больных с рецидивом болезни предотвращает последующие рецидивы в сроки более 12—15 мес. Важный шаг в изучении роли колхицина — исследование A. Millaire (1994), который изучал эффективность лечения перикардита у больных с рецидивирующим течением болезни. Колхицин использован на этапе до кортикостероидов. В исследование включены 19 больных с 2 и более рецидивами. Препарат назначали в дозе 3 мг, после чего больных переводили на поддерживающую дозу 1 мг/сут. Лечение продолжалось 27 мес (в среднем 12 мес). Наблюдение за больными в течение 3 лет показало, что у 14 (74%) из них за этот период не было ни одного рецидива. У 4 больных возникли суммарно 5 рецидивов, однако ни один из них не потребовал лечения кортикостероидами. У 1 больного состояние не улучшилось из-за частых рецидивов и он переведен на лечение кортикостероидами. В исследовании впервые доказана высокая эффективность колхицина в предотврашении рецидивов.

Самое крупное мультицентровое исследование рецидивирующего течения перикардита выполнено в 1998 г., которое включало 51 больного. Среднее время наблюдения — 36 мес (6—128 мес). В исследование включены больные, имевшие более 2 рецидивов. Среднее число рецидивов составило 3,58±3,64 (2-15 рецидивов). Средний промежуток времени между эпизодами — 2 мес (от 0,5 до 19 мес). Средняя продолжительность лечения колхицином — 12 мес. Колхицин назначали традиционно. В ходе лечения у 7 (13,7%) больных отмечены рецидивы. Клиническая картина рецидивов невыражена. Пациентам продолжено лечение колхицином. В последующем рецидивов не было. Особую группу составили 39 больных, прервавших прием препарата в срок до 12 мес. У 14 из них отмечены рецидивы. Этим пациентам возобновили лечение колхицином. В ходе трехлетнего наблюдения отмечено, что у 61% больных рецидивов не было вообще. Таким образом, получены доказательства необходимости профилактики рецидивов перикардита применением колхицина. Стартовая доза 0,5-1 мг каждые 12 ч более безопасна, чем большие дозы. В последующем эта доза может быть уменьшена до 0,5-1 мг в сутки. Необходимая продолжительность лечения — 12 мес.

Колхицин следует добавлять больным на этапе снижения дозы кортикостероидов. Это позволит уменьшить число рецидивов. Целесообразно придерживаться стартовой дозы в этот период.

В последние годы поднята дискуссия о роли физической нагрузки у больных с рецидивирующим течением перикардита. Некоторые пациенты замечали связь рецидива с предшествовавшей интенсивной физической нагрузкой. Рецидив начинался с болей и редко сопровождался другими симптомами. Целесообразно избегать чрезмерных нагрузок и строго ограничивать нагрузку в период снижения дозы кортикостероидов и НПВС.

В качестве меры «отчаяния» у больных с непрерывно рецидивирующим течением перикардита рассматривают перикардиоэктомию. Однако это не панацея. По данным Фаулера, наблюдавшего 9 больных после перикардиоэктомии, течение болезни прекратилось только у 2 пациентов.

Эффективное лечение острого периода болезни, адекватность доз препаратов, использование колхицина наиболее значимы в предотвращении рецидивов перикардита.