Первая помощь при констриктивном перикардите

Когда фиброз и(или) коллагеновая реакция препятствует пассивному диастолическому наполнению нормально растяжимых полостей сердца, говорят о наличии констриктивного перикарда. Для возникновения такого гемодинамического эффекта не требуется присутствия жидкости в полости перикарда. Констриктивный перикардит чаще всего протекает хронически. Однако если в перикарде, имеющем утолщенные нерастяжимые стенки, еще и накапливается жидкость (так называемый выпотный констриктивный перикардит), то клиническая симптоматика может появиться уже на ранних стадиях заболевания.

В подавляющем большинстве случаев констриктивного перикардита, подтвержденного гемодинамическими исследованиями (см. ниже), специфическая этиология заболевания остается невыясненной.

Симптомы и признаки 

Симптомы констриктивного перикардита обычно развиваются постепенно и могут имитировать симптомы застойной сердечной недостаточности. Если симптомы появились через несколько месяцев после повреждения перикарда, следует заподозрить сочетание перикардиального выпота и констрикции. Частыми жалобами больных являются одышка при физической нагрузке и сниженная толерантность к последней- однако ортопноэ, пароксизмальное ночное диспноэ и боли в груди встречаются не столь часто.

К распространенным жалобам относятся также припухлость нижних конечностей (отеки ног) и увеличение размеров живота (асцит), что обусловлено снижением растяжимости правого желудочка во время диастолы с последующим повышением системного венозного давления.

В большинстве случаев данные объективного исследования и их правильная интерпретация наводят клинициста на мысль о констриктивном перикардите. Осмотр шейных вен при наклоне тела больного под углом в 45° относительно горизонтальной поверхности позволяет обнаружить набухание яремных вен и быстрый &gamma--спад пульса на шейных венах. Повышение венозного давления имеет место и при ЗСН, но подобный спад пульса наблюдается редко.

При констриктивном перикардите признак Куссмауля (набухание шейных вен при вдохе) отмечается часто (но не обязательно), а при некомпенсированной ЗСН — лишь в редких случаях. Парадоксальный пульс определяется у меньшинства больных, а потому его отсутствие не исключает диагноза констриктивного перикардита. При аускультации сердца ранний диастолический звук (перикардиальный "стук") может быть слышен в области верхушки через 60—120 мс после второго сердечного тона. Звуки перикардиального стука напоминают желудочковый галоп. Стук обусловлен ускоренным притоком крови в правый желудочек в раннюю диастолу, а также ранним растяжением миокарда, за которым следует резкое замедление дальнейшего растяжения желудочка. Шум трения перикарда чаще всего отсутствует.

Обычно обнаруживаются гепатомегалия, асцит и сопутствующий отек различной выраженности.

ЭКГ-изменения, имеющие диагностическую значимость, при констриктивном перикардите не описаны. Однако очень часто встречаются снижение вольтажа комплексов QRS и инверсия зубца Т.

На стандартных заднепередних и боковых снимках чаще всего определяются нормальная или несколько увеличенная тень сердца, прозрачные легочные поля с незначительными признаками (или без них) венозного застоя в легких. Кальцификация перикарда, которая присутствует почти у 50 % больных с констриктивным перикардитом, лучше всего видна на боковых снимках, однако она не является диагностически значимой.

Эхокардиография у больных с подозрением на констриктивный перикардит иногда обнаруживает утолщение перикарда и аномальное движение межжелудочковой перегородки. Однако диагностическое значение этих признаков гораздо меньше, чем при остром перикардите.

При катетеризации правых отделов сердца находят типичные или характерные гемодинамические сдвиги. Их отсутствие является веским аргументом против диагноза констриктивного перикардита- однако их наличие еще не доказывает данного диагноза, поскольку аналогичные гемодинамические изменения наблюдаются у больных с рестриктивными кардиомиопатиями, например, при амилоидозе сердца и гемохроматозе.

Для констриктивного перикардита типично выравнивание повышенного (10—25 мм рт.ст.) диастолического давления в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии. Сходные изменения гемодинамики имеют место при тампонаде сердца. Однако при констриктивном перикардите кривая давления в правом предсердии характеризуется быстрыми &chi-- и -спадами, а при измерении давления в правом желудочке регистрируется кривая с раннедиастолической конфигурацией типа "откос и плато". Последних два признака не встречаются при тампонаде сердца.

Киноангиография может обнаружить распрямление правого края правого предсердия и утолщение перикарда. В отдельных случаях, особенно при невозможности исключения рестриктивной кардиомиопатии менее инвазивными методами, в диагностических целях приходится прибегать к хирургическому методу исследования.

Констриктивный перикардит в типичных случаях представляет собой хронический патологический процесс, обусловливающий комплекс симптомов и сочетание физических признаков (при объективном исследовании), которые имитируют хроническую застойную недостаточность сердца.

Точный диагноз рестриктивного перикардита может быть поставлен при наличии у больного одышки с системной венозной гипертензией, прозрачными легочными полями и раннедиастолическим галопирующим звуком при объективном исследовании, с низким вольтажом зубцов на ЭКГ и нормальной или слегка увеличенной тенью сердца на рентгенограмме грудной клетки. Присутствие кальцификации перикарда у такого больного делает диагноз констриктивного перикардита весьма вероятным.

Дж. Т. Ниман