Острый перикардит: симптомы, лечение

Прочие симптомы (например, лихорадка, кашель, артрапгия, кожная сыпь, обморочное состояние, головокружение, вторичные по отношению к боли) могут отражать основное заболевание.

Патогномоничным признаком считают шум, который транзиторно возникает при определенном положении, что ошибочно принимают за симптомы трикуспидальной или митральной недостаточности.

Венозное давление повышается по мере накопления выпота.

Методы исследования острого перикардита

• ЭКГ.

В10% соответствует норме  «Седловидный» подъем сегмента ST (вогнутой частью вверх) с изменчивой инверсией зубца Т (обычно в поздних стадиях) и депрессия сегмента PR (полярность, противоположная зубцу Р). Минимальные изменения рассматривают как типичные в отведениях I, II,  aVL, aVF и V3-V1.  Сегмент ST всегда снижен в aVR, часто снижен или изоэлектричен в V, и иногда снижен в V1. Иногда тяжело отличить от острого ИМ Особенности, свидетельствующие о перикардите: вогнутая элевация ST (в отличие от выпуклой)- затронуты все отведения (при ИМ соответствующие локализации, например нижние отведения), нет характерной динамики сегмента ST и отсутствуют зубцы Q- нет атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса, удлинения  интервала ОТ. Раннюю реполяризацию (вариант нормы) иногда принимают за перикардит. В первом случае подъем ST происходит в грудных и редко в V, или отведениях от конечностей, в связи с чем маловероятно обнаружить депрессию ST в V, или депрессию сегмента PR. Обычно не играет роли в диагностике перикардита после ИМ Вольтаж снижается по мере накопления выпота, и тампонаду лучше всего своевременно распознавать по альтернации комплекса QRS.

• ЭхоКГ.

Позволяет обнаружить скопление жидкости в перикарде Метод полезен для контроля функции левого желудочка в случае нарушений, связанных с миоперикардитом.  Рекомендуется всем пациентам перед выпиской для оценки функции  левого желудочка.

Выбор остальных исследований зависит от подозреваемой этиологии.

Исследования, выполняемые у всех пациентов

• Развернутый общий анализ крови и биохимия крови.
• СОЭ и С-реактивный белок (уровни повышаются пропорционально интенсивности заболевания).
• Активность кардиоспецифичных ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонин) — повышение указывает на субперикардиальный миокардит.
• Рентгенография (размеры сердца, отек легких, инфекция).

В соответствующих случаях:

• Титр вирусов (в острый период и 2 нед спустя) и мнение вирусолога.
• Посевы крови.
• Определение аутоантител (ревматоидный фактор, анти-ДНК, антинуклеарные антитела, уровень комплемента).
• Анализ функций щитовидной железы.
• Посев мокроты и цитологическое исследование
• Диагностическая пункция перикарда (посев, цитология).

Электрокардиография

У 10% пациентов патологических изменений не находят.

Всегда наблюдают депрессию сегмента ST в отведении aVR, в V, часто депрессия или сегмент ST располагается на изолинии, иногда депрессия в отведении V2.

Дифференциальная диагностика с ОИМ может быть затруднена. На перикардит указывают следующие признаки:

• вогнутость сегмента ST на фоне подъема (вместо выпуклости);
• изменения во всех отведениях (в отличие от изменений в отдельных отведениях, например в нижних);
• отсутствие зубца Q и обычной динамики сегмента ST;
• отсутствие атриовентрикулярной блокады.

Ранняя реполяризация (вариант нормы) может быть ошибочно отнесена к симптомам перикардита. Она проявляется подъемом сегмента ST в прекардиальных отведениях и реже в V6 и отведениях от конечностей- при ней не наблюдают депрессии сегмента PQ.

Обычно ЭКГ не позволяет диагностировать перикардит в постинфарктном периоде.

Вольтаж зубцов снижается при появлении выпота в полости перикарда, а при тампонаде возникает изменения ЭКГ, наиболее выраженная в отношении комплекса QRS.

Эхокардиография

Полезна для мониторирования функции левого желудочка в случае ухудшения, вызванного сопутствующим миоперикардитом.

Другие методы исследования

Выполняют в зависимости от предполагаемой этиологии заболевания.

Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

• OAK и биохимический анализ крови.
• СОЭ и СРВ (повышаются пропорционально тяжести заболевания).

При возможности провести исследования:

• Титр вирусов (в острую фазу и спустя 2 нед) и консультация вирусолога.
• Посев крови.
• Скрининг на аутоантитела.
• Функциональные тесты щитовидной железы.
• Грибковые преципитины (при иммуносупрессии), реакция Манту.
• Посев и цитология мокроты.

Причины острого перикардита

• Идиопатические.
• Инфекционные (вирусные, бактериальные туберкулез, грибковые).
• Острый ИМ.
• Синдром Дресслера, посткардиотомный синдром.
• Злокачественные новообразования (например, груди, бронхов, лимфома).
• Уремия.
• Аутоиммунные заболевания.
• Гранулематозные заболевания (например, саркоидоз).
• Гипотиреоидизм.
• Препараты (гидралазин, прокаинамид, изониазид).
• Травма (грудной клетки, ятрогенная).
• Лучевая терапия.

Острый перикардит: тактика ведения

Общие мероприятия

• Госпитализация. Зависит от клинической картины. Большинство пациентов рекомендуется помещать в стационар для наблюдения в связи с возможностью развития осложнений, особенно выпота, тампонады и миокардита. Больных следует выписывать после исчезновения боли.
• Постельный режим.
• Обезболивание: НПВС — основа аналгезии. Ибупрофен хорошо переносится и увеличивает коронарные кровоток (200-800 мг, 4 раза в течение суток). Аспирин является альтернативой (600 мг 4 раза в сутки внутрь). Индометацина следует избегать, поскольку у взрослых препарат снижает коронарный кровоток и оказывает выраженные побочные эффекты. Для уменьшения неблагоприятного действия на ЖКТ используют ингибиторы протонного насоса (лансопразол). Иногда требуется обезболивание опиоидами. Колхицин в виде монотерапии или совместно с НПВС уменьшает острую боль и предупреждает рецидив.
• Глюкокортикоиды: применяются, если боль не уменьшилась в течение 48 ч (например, преднизолон в эффективной концентрации, в течение двух недель по 40-60 мг, постепенно снижая дозу по мере исчезновения боли). Назначают вместе с НПВС, которые отменяют до уменьшения дозы глюкокортикоидов. Особое значение рассматриваемые средства играют при лечении перикардита, вызванного аутоиммунными нарушениями.
• Колхицин: отдельные наблюдения указывают, что монотерапия либо совместное применение с НПВС способствует купированию острой боли и предупреждает рецидивы (1 мг/сут, разделить на несколько приемов). Прием останавливают, если у больного появляются диарея, тошнота.
• Пункция перикарда: показана при скоплении выпота в значительном количестве или при появлении признаков тампонады.
• Антибиотики: назначают лишь при подозрении на бактериальную инфекцию.
• Непрямые антикоагулянты следует отменить (риск гемоперикарда). Больного переводят на внутривенный НФГ, действие которого легче обратить (внутривенно протамин) в случае возникновения осложнений.

Показана ли госпитализация? Все зависит от картины заболевания. Мы рекомендуем госпитализировать всех пациентов с подозрением на перикардит с целью наблюдения за развитием осложнений, особенно выпота в полость перикарда, тампонады и миокардита. После того, как боль исчезла пациент может быть выписан.

Обезболивание. Наиболее предпочтительны НПВС. Ибупрофен хорошо переносится и способен увеличивать коронарную перфузию. Альтернативный препарат ацетилсалициловая кислота. У взрослых следует избегать назначения индометацина в связи с наличием у него выраженных побочных эффектов и способностью снижать коронарную перфузию. С целью защиты слизистой желудка назначают ингибиторы протонного насоса (30 мг лансопразола по требованию). Может потребоваться обезболивание наркотическими анальгетиками. Колхицин, назначаемый в виде монотерапии или в сочетании с НПВС, может быстро уменьшить боль и предупредить ее возникновение.

Глюкокортикоиды. Назначают при невозможности купировать боль в течении двух суток . Назначают в сочетании с НПВС и снижают дозу перед тем, как отменить НПВС. Назначение глюкокортикоидов также имеет значение при перикардите на фоне аутоиммунных заболеваний.

Колхицин. Монотерапия или комбинированная с НПВС терапия позволяет быстро купировать боль и предотвратить ее возобновление (1 мг/день в несколько приемов). Прием следует прекратить при появлении диареи, тошноты.

Перикардиоцентез. Следует оценить необходимость данной манипуляции при наличии выпота в полости перикарда и при тампонаде.

Антибиотики. Назначают только при подозрении на бактериальную природу перикардита.

Пероральные антикоагулянты. Лучше отменить. Пациенту необходимо назначить внутривенно НФГ, действие которого легче устранить (путем внутривенного введения протамина) при возникновении осложнений.