Первая медицинская помощь при загрудинной боли: дополнительные исследования

Только около 50 % больных со спонтанной стенокардией имеют ЭКГ-изменения. В зависимости от проведенных исследований и критериев оценки ЭКГ-отклонений у 60—90 % больных с подтвержденным диагнозом ОИМ определяются аномалии на начальной ЭКГ, полученной в ОНП. Если намеренно расширить критерии ЭКГ-аномалий (т. е. включить в них небольшие изменения сегмента ST и зубца Т наряду с предшествующими отклонениями), то чувствительность начальной ЭКГ будет высокой, а ее специфичность — низкой. Если же сузить диапазон этих критериев (т. е. новые зубцы Q, подъем или депрессия сегмента ST при глубокой симметричной инверсии зубца 7), то чувствительность метода будет ниже, а специфичность выше.

Другим способом оценки информативности начальной ЭКГ является уточнение предиктивного значения ее различных элементов- специфично то, что определенный процент больных, обнаруживающих ЭКГ-изменения, будет безусловно иметь подтвержденный диагноз ОИМ. Положительное предиктивное значение новых зубцов Q или подъема сегмента ST будет явно высоким, а незначительные изменения конечного комплекса ST—T— низким. И наоборот, больные с совершенно нормальной ЭКГ имеют невысокий риск ОИМ (менее 1—2 %). Если ОИМ у них подтвердится, то риск возникновения жизнеугрожаюших осложнений будет небольшим (менее 1—2 %).

ЭКГ-параметры при перикардите претерпевают эволюционные изменения в течение нескольких дней, поэтому в зависимости от стадии патологического процесса ЭКГ бывает нормальной, имеет лишь неспецифические изменения или напоминает таковую при ОИМ. Патологические сдвиги на ЭКГ при ТЭЛА обычно носят неспецифический характер и редко бывают диагностически информативными. Острые боли в верхних отделах желудочно-кишечного тракта или гипервентиляция также могут вызвать ЭКГ-изменения: как правило, снижение сегмента ST и инверсию зубца Т.

Определение сывороточных ферментов редко помогает в диагностике ОИМ в отделении неотложной помощи. Для того чтобы активность сывороточной креатинкиназы (КК) достигла верхней границы нормы у больных с ОИМ, требуется 4—8 ч. Поэтому только у 50 % (или менее) больных с ОИМ в отделении неотложной помощи определяется повышенный уровень общей КК в сыворотке крови.

Специфичность этого метода также низка, так как во многих случаях повреждения скелетных мышц определяется повышенный уровень КК. Изофермент MB креатинкиназы (КК-МВ) высокоспецифичен для миокарда, но он составляет менее 3—6 % общего количества сывороточной КК. Некоторое повышение КК-МВ, обусловленное ОИМ, может быть перекрыто большими количествами других изоферментов КК. Следовательно, определение КК-МВ менее чувствительно, но гораздо более специфично, чем измерение общей активности КК при диагностике ОИМ. В настоящий момент надежное исследование активности КК-МВ в условиях отделения неотложной помощи, как правило, недоступно.

У большинства больных с острой болью в области сердца рентгенограмма грудной клетки бывает нормальной, за исключением случайных рентгенологических находок. При острой ТЭЛА у большинства больных рентгенография обнаруживает различные комбинации инфильтратов, ателектазы, плевральный выпот, фокальную олигемию и(или) уменьшение объема пораженного легкого. При расслоении аорты расширение средостения наблюдается примерно у 40—50 % больных.

Более специфическим признаком расслоения аорты является возникновение щели шириной в 4—5 мм между интимальным кальцием и наружным контуром аорты в аортальной области (аортального "клюва")- к сожалению, находят это менее чем в 10 % случаев. Рентгенография грудной клетки обычно необходима для подтверждения диагноза пневмоторакса или пневмомедиастинума. Рентгенограммы могут предоставить неожиданную информацию: присутствие диафрагмальной грыжы, камней в желчном пузыре, поражения плевры или паренхимы легких.

Дж. С. Стапчински