Гипокальциемия. Диагностические исследования

Видео: Next Generation Neuropsychiatric Diagnostics and Therapeutics

Диагностические исследования

Проведение соответствующего лабораторного обследования больного с гипокальциемией необходимо для подтверждения диагноза и исключения других причин тетании.

В каждом случае в целях назначения патогенетического лечения лабораторные исследования должны быть направлены на установление причины гипокальциемии.

Сывороточную концентрацию кальция, фосфора, калия, магния, альбумина, щелочной фосфатазы и креатинина, а также рН необходимо определять у всех больных.

Для оценки состояния кальциевого обмена у большинства больных достаточно определения сывороточной концентрации общего кальция, альбумина и рН артериальной крови.

Формула для коррекции величины сывороточной концентрации кальция при нарушениях концентрации альбумина приведена выше. Прямое определение ионизированного кальция в настоящее время доступно некоторым лабораториям, однако технические сложности препятствуют широкому распространению этого метода исследования.

Нормальные значения сывороточных концентраций калия, магния и рН артериальной крови позволяют исключить такие причины тетании, как гиперкалиемия, гипомагниемия и метаболический алкалоз. Оценка функции почек имеет большое значение, поскольку при почечной недостаточности очень часто наблюдаются нарушения обмена кальция и фосфора.

Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови свидетельствует об избыточном костеобразовании и помогает при классификации гипокальциемических состояний.

Если у больного в анамнезе наблюдаются уменьшение массы тела или диарея, производят исследования, направленные на диагностику нарушений всасывания в кишечнике, в том числе определение сывороточной концентрации каротина, содержания жира в каловых массах, протромбиновое время и содержание в моче d-ксилозы.



В случае болей в животе и гипокальциемии в целях диагностики острого панкреатита производят определение содержания амилазы в сыворотке крови и в моче.

Характерные признаки гипокальциемии могут наблюдаться на ЭКГ. Наиболее типичными признаками являются удлинение сегмента ST и интервала QT. Кроме того, могут наблюдаться изменения зубцов Т в виде пиков или их инверсии, но нарушения ритма сердца нехарактерны. Описаны отчетливые, но неспецифические изменения электроэнцефалограммы, в том числе периоды высокоамплитудных медленных волн и нерегулярных остроконечных пиков и волн.

Рентгенологические исследования

При подозрении на хроническую гипокальциемию производят рентгенографию черепа в целях определения отложений кальция в области базальных узлов серого вещества мозга. Эти изменения наблюдаются у 50% больных с рано развившимся идиоиатическим гипопаратиреозом или псевдогипопаратиреозом. У больных с нормальными результатами рентгенографии черепа отложения кальция в базальных узлах могут определяться при компьютерной томографии.

Обнаружение отложений кальция имеет важное значение, поскольку у таких больных отмечается склонность к развитию экстрапирамидных нарушений.



У больных со злокачественными новообразованиями в поисках остеобластических метастазов производят обзорную рентгенографию скелета. У больного с подозрением на гипопаратиреоз при рентгенографии верхних и нижних конечностей может обнаруживаться укорочение пястных и плюсневых костей.

При рентгенографии длинных костей и позвоночника у больных с дефицитом витамина D могут наблюдаться типичные для остеомаляции и рахита изменения: понижение рентгенологической плотности костей, ложные переломы, искривление конечностей и увеличение двояковогнутости тел позвонков.

Лабораторные исследования

Определение содержания паратгормона. Определение сывороточной концентрации иммунореактивного паратгормона (и-ПТГ) в настоящее время широко используется и имеет неоценимое значение в диагностике у больных с гипокальциемией.

Уровни сывороточного и-ПТГ коррелируют с массой функционально полноценных околощитовидных желез. Единственным исключением является почечная недостаточность, сопровождающаяся нарушением клиренса ПТГ и неадекватным повышением сывороточной концентрации и-ПТГ.

Такие ПТГ-дефицитные состояния, как хирургический и идиопатический гипопаратиреоз, протекают с низкими или близкими к нормальным значениям концентрациями и-ПТГ, в зависимости от выраженности недостатка паратиреоидного гормона.

Псевдогипопаратиреоз, который характеризуется нечувствительностью к ПТГ, протекает с повышением сывороточной концентрации и-ПТГ. Тенденция к повышению сывороточного уровня и-ПТГ отмечается также на ранних стадиях дефицита витамина D, нарушения всасывания кальция в кишечнике и зависимости от витамина D, несмотря на то что сывороточная концентрация кальция при этом может находиться еще в пределах нижней границы нормы.

Определение содержания витамина D. Определение 25-OHDa используется уже в течение нескольких лет и является достаточно чувствительным методом определения дефицита витамина D. Низкая концентрация в сыворотке крови 25-OHD3 обнаруживается при тяжелых хронических заболеваниях печени и гипокальциемии новорожденных, связанной с недоразвитием печени.

Разработка пригодной для практического использования методики определения 1,25(ОН)2О3 значительно способствовала нашему пониманию природы гипокальциемических состояний. Низкие уровни l,25(OH)2D3 в сочетании с характерными изменениями концентрации и-ПТГ могут подтвердить диагноз гипопаратиреоза, псевдогипопаратиреоза и зависимого от витамина D рахита.

Таким образом, при подозрении на дефицит .витамина D необходимо определять 25-OHD3 1,25(ОН)2D3 следует измерять для подтверждения диагноза нарушений функции околощитовидных желез и рахита, зависимого от витамина D.

Другие методы исследования. Содержание в моче нефрогенного цАМФ отражает биологическое влияние ПТГ на функцию почек и, следовательно, дополняет определение и-ПТГ при диагностике причины гипокальциемии.

Непосредственное измерение нефрогенного цАМФ невозможно, но его содержание можно вычислить на основании концентраций в плазме и моче цАМФ, а также определения клубочковой фильтрации. Раньше определение цАМФ считали наиболее информативным, если его производили перед и после инфузии ПТГ. Больных затем распределяли в зависимости от изменения содержания фосфора в моче и цАМФ.

Экзогенный ПТГ быстро разрушается, что предъявляет повышенные требования к точности измерения и-ПТГ при диагностике причины гипокальциемии. Вообще, дефицит ПТГ и резистентность к нему сопровождаются уменьшением содержания цАМФ в моче.