Анемия и сопутствующая боль. Специальные методы исследования

Видео: Лекция доктора Бубновского про кинезитерапия 2009 год

Специальные методы исследования

Помощь в установлении причины мегалобластной анемии может оказать целый ряд специальных методов.

Наиболее важными из них являются измерения концентрации витаминов в сыворотке крови, а также исследование всасывания витамина В12 (проба Шиллинга).

В настоящее время клиническим лабораториям доступны точные методы определения концентрации витамина B12 в сыворотке крови, а также уровня в ней и в эритроцитах фолиевой кислоты.

Наиболее распространенное исследование основано на методе разведения радиоизотопного индикатора, на результаты которого не влияет прием антибиотиков и других лекарственных средств.

Однако, как и при любом подобном исследовании, клиницист должен интерпретировать полученные результаты с учетом общего состояния больного. Некоторые коммерческие наборы для определения концентрации витамина B12 подвергаются критике из-за ошибочного завышения результатов. Определение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови должно проводиться по возможности быстро.

Восстановление нормальной концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови после прекращения приема алкоголя может наступить быстро, особенно если больной будет нормально питаться. Именно поэтому, заборы проб крови для определения содержания в них витаминов должны производиться сразу после установления диагноза мегалобластной анемии.

Поскольку концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови подвержена колебаниям, в качестве более точного метода оценки состояния метаболизма фолиевой кислоты рекомендуется использовать определение ее содержания в эритроцитах.

Динамического равновесия между содержанием фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови нет, поэтому низкая концентрация фолиевой кислоты в эритроцитах может обнаружиться через несколько дней и даже недель после начала лечения. Однако на ранних стадиях развития дефицита фолиевой кислоты метод определения ее в эритроцитах менее точен и чувствителен.

Например, при острой алкогольной интоксикации дефицит фолиевой кислоты и умеренно выраженная анемия могут возникать без значительного уменьшения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах, потому что замещение циркулирующих эритроцитов эритроцитами с низким содержанием фолиевой кислоты не успело произойти. Интерпретация результатов исследования метаболизма витамина В12 менее сложна.

Выздоровление при витамин В12-дефицитном состоянии происходит медленно и не может наступить в результате одной лишь диетической коррекции. Следовательно, сывороточная концентрация витамина B12 имеет диагностическую ценность до тех пор, пока больной не начинает получать терапевтические дозы витамина B12 в виде инъекций.



При исследовании новорожденных с мегалобластной анемией необходимо исследовать содержание в крови белков, связывающих витамин В12 — транскобаламинов I и II. Врожденный дефицит транскобаламина II у новорожденных приводит к развитию витамин В12-дефицитной мегалобластной анемии, несмотря на то что сывороточная концентрация витамина В12 при этом находится в пределах нормы.

Витамин В12 связывается с транскобаламином I, который имеет низкий уровень обмена, поэтому освобождения адекватного для удовлетворения потребностей растущих тканей количества витамина не происходит.

У взрослых исследование транскобаламинов имеет менее важное значение. Очень высокие концентрации витамина В12 определяются у больных с патологией печени и миелопролиферативными нарушениями вследствие нарушения связывания его белками. Сообщений об избирательном дефиците транскобаламина II у взрослых нет.

Клиническую диагностику нарушений всасывания витамина В12 можно осуществить даже на фоне заместительной терапии. В пробе Шиллинга используется витамин B12, меченный радиоактивным изотопом, соединенный с очищенным внутренним фактором, что позволяет поставить точный диагноз нарушений всаеывания витамина В12.

В настоящее время имеются коммерческие наборы, содержащие два изотопа — одним мечен свободный витамин В12, а другим — связанный с внутренним фактором. Это позволяет диагностировать как нарушение всасывания витамина B12, так и характер этого нарушения.



Снижение уровня всасывания свободного витамина B12 свидетельствует о наличии пернициозной анемии, в то время как нарушение абсорбции обоих изотопов указывает на наличие первичного поражения тонкого кишечника.

Другие методы исследования

Описано большое число различных лабораторных методов исследования, предназначенных для оценки характера нарушений синтеза ДНК. К ним относятся измерение уровня экскреции метилмалоновой кислоты с мочой, проба с использованием формиминоглютаминовой кислоты и непосредственное доказательство нарушения синтеза тимидилата в костном мозге с помощью деоксиуридиновой пробы.

Несмотря на то что все эти методы исследования обладают большой ценностью при осуществлении научных исследований, их значение в рутинной клинической практике пока еще невелико.

Оценка и диагностический подход

При обследовании больного с мегалобластной анемией чрезвычайно важное значение имеет своевременность выполнения исследований. Многие из описанных выше изменений эритропоэза, включая морфологическую картину пунктата костного мозга, несоответствие между эритроидной гиперплазией костного мозга и количеством ретикулоцитов (неэффективный эритропоэз), увеличение содержания железа в сыворотке крови и в депо, а также обнаружение аномальных сидеробластов в мазке костного мозга, после начала эффективной терапии проходят очень быстро.

Кроме того, специальные определения содержания витаминов являются информативными только до начала витаминотерапии и диетической коррекции. Прежде всего это касается алкоголиков, у которых после прекращения приема алкоголя происходит быстрое исчезновение мегалобластных изменений.

В такой ситуации для постановки точного диагноза требуется, чтобы полное гематологическое обследование было проведено без промедления. Если заборы проб для различных исследований производятся неодновременно, это может значительно осложнить диагностику. Например, если пунктат костного мозга получают спустя 24—48 ч после забора крови, становится невозможным сравнение морфологических изменений в костном мозге с результатами определения среднего объема эритроцитов, количества ретикулоцитов и содержания железа в сыворотке крови.

При наличии данных полного лабораторного обследования больного дифференциальная диагностика мегалобластных анемий не представляет трудности (см. табл. 8). Исследование мазка периферической крови и эритрокинетического профиля костного мозга дает возможность точно отдифференцировать витаминдефицитные состояния от первичных нарушений синтеза ДНК.

При разграничении этих состояний особо важное значение имеет оценка характера морфологических изменений в костном мозге и содержания в нем железа, которое определяют при окраске Берлинской лазурью. При неосложненных витамин В12 и фолиеводефицитных состояниях обнаруживаются прогрессирующие мегалобластные изменения с увеличением количества макроцитов и признаками неэффективного эритропоэза, которые коррелируют со степенью тяжести анемии.

Аномальные формы сидеробластов появляются только у больных, длительно страдающих тяжелым алкоголизмом. В противоположность этому у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией или синдромом Ди Гульельмо обнаруживаются макроциты разной величины, разнообразные изменения морфологии костного мозга, а при окраске Берлинской лазурью — выраженные аномалии структуры сидеробластов.

При оценке эритрокинетического профиля у этих больных может обнаруживаться как неэффективный, так и гилопролиферативный эритропоэз в сочетании с выраженной панцитопенией. И, наконец, для любых первичных нарушений синтеза ДНК характерна лейкозная трансформация.

На основании определения содержания витаминов в сыворотке крови, если заборы крови произведены до изменения диеты или начала специфической терапии, можно дифференцировать дефицит фолиевой кислоты от дефицита витамина В12.

Когда выполнить эти исследования не представляется возможным, для постановки диагноза можно воспользоваться парентеральным введением небольших доз витамина B12 или фолиевой кислоты, однако на результаты подобного опыта могут влиять многие факторы. Например, реакция больного может наступить независимо от применяемого лечения, а также видоизмениться в результате наличия сопутствующих заболеваний.

Подобным образом дефицитные состояния смешанной этиологии, особенно при недостатке железа, могут препятствовать появлению ретикудоцитоза, несмотря на поступление адекватного количества фолиевой кислоты или витамина В12- это нередко наблюдается у больных тропической спру или при длительно существующих нарушениях всасывания.

Альтернативный подход, которому следует отдавать предпочтение у наиболее тяжелых больных, заключается в лечении терапевтическими дозами как витамина В12, так и фолиевой кислоты с целью гарантированной коррекции дефицита любого из этих витаминов, а также использование для постановки точного диагноза результатов определения сывороточных концентраций витаминов, произведенного до начала лечения.

Если это невозможно, нарушения всасывания витамина В12 после начала лечения можно оценить с помощью пробы Шиллинга. При неэффективности лечения витамином B12 и фолиевой кислотой следует заподозрить первичное нарушение синтеза ДНК и повторить исследование пунктата костного мозга. Устойчивые мегалобластные морфологические изменения у таких больных фактически подтверждают диагноз рефрактерной макроцитарной анемии, характерной для синдрома Ди Гульельмо.