Гематология-в12- дефицитная анемия

URL

В12- дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий.
Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся ослаблениемсинтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующихклеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистыхоболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимсяэлементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопениявыходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластнойанемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Этиология и патогенез.
Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластнойанемии связана с их участием в широком спектре обменных процессови обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10- метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина,необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.
Цианокобаламин является кофактором метилтрасферазной каталитическойреакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.
При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушаетсяпроцесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клетоки образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокированиеее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникаетмегалобластоз , происходит накопление больших форм лейкоцитови тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочениежизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказываетсянеэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопениейи лейкопенией.
Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращенияметилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизмамиелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламинанаряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы,в то время как при недостаточности фолатов наблюдается толькоразвитие мегалобластной анемии.
Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения- печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослогочеловека (главным образом в печени) велики - около 5 мг, и еслиучесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полноеистощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания,при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламинв желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутреннимфактором - гликопротеином, продуцируемым париетальными клеткамижелудка, или другими связывающими белками - R-факторами, присуствующимив слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламинот разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочномзначении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламинотщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором.В пдовздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламиномсвязывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальныхклеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителияи транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмыкрови - транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламинак гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином2.
Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах,печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальнаяпотребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развитьсячерез 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.
Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламинаили фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих)и развитие мегалобластной анемии.
Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:
· низкое содержание в рационе
· вегетарианство
· низкая абсорбция
· дефицит внутреннего фактора
· пернициозная анемия
· гастрэктомия
· поверждение эпителия желудка химическими вещества
· инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома)
· болезнь Крона
· целиакия
· резекция подвздошной кишки
· атрофические процессы в желудке и кишке
· повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточномросте
· состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза
· дивертикулы тощей кишки
· кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами
· глистная инвазия
· лентец широкий (Diphyllobotrium latum)
· патология абсорбирующего участка
· туберкулез подвздошной кишки
· лимфома тонкой кишки
· спру
· регионарный энтерит
· другие причины
· врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко)
· злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляякобальт).
· нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина

Причинами дефицита фолатов могут быть:
1. Недостаточное поступление
· скудный рацион
· алкоголизм
· нервно-психическая анорексия
· парентеральное питание
· несбалансированное питание у пожилых
2. Нарушение всасывания
· мальабсорбция
· изменения слизистой оболочки кишечника
· целиакия и спру
· болезнь Крона
· регионарный илеит
· лимфома кишечника
· уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощейкишки
· прием антиконвульсантов
3. Увеличение потребности
· беременность
· гемолитическая анемия
· эксфолиативный дерматит и псориаз
4. Нарушение утилизации
· алкоголизм
· антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат
· врожденные нарушения метаболизма фолатов

Классическим примером мегалобластной анемии является пернициозная(В12-дефицитная анемия) анемия. Чаще этой анемией болеют лицастарше 40-50 лет.
Клиническая картина: анемия развивается относительно медленнои может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны:слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение.Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита - с участкамивоспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличениеселезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопиивыявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждаетсяи гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы(фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностьюанемии. В основне неврологических проявлений лежит демиелинизациянервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическаяполиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильныхрефлексов. Таким образом для В12-дефицитной анемии характернатриада:
· поражение крови
· поражение ЖКТ
· поражение нервной системы

Диагностика:
1. Клинический анализ крови
· снижение количества эритроцитов
· снижение гемоглобина
· повышение цветного показателя (выше 1.05)
· макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий)
· базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолли колец Кебота
· появление ортохромных мегалобластов
· снижение ретикулоцитов
· лейкопения
· тромбоцитопения
· снижение моноцитов
· анэозинфилия
2. В окрашенных мазках - типичная картина: наряду с характернымиовальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера,микроциты и шизоциты - пойкило- и анизоцитоз.
3. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции
4. Обязательна пункция костного мозга так как такая картина напериферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластическихи гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, чтогиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костныймозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличенов 2-3 раза противо нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чемсвидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов напериферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцитживет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты - главный критерийпостановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с "ядерно-цитоплазматическойдиссоциацией" (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазменежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами)- также обнаруживаютсяклетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

Лечение.
· диета: ограничить жиры, так как они являются тормозом для кроветворенияв костном мозге. Повысить содержание белков в пище, а также витаминови минеральных веществ
· витамин В12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препаратыотличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин- более медленно.

Видео: Узнай всё о витамине В12, или зачем нам анемия? Будем принимать витамины

Принципы терапии:
· насытить организм витамином
· поддерживающая терапия
· предупреждение возможного развития анемии
Чаще пользуются цианкобаламином в дозах 200-300 микрограмм (гамм).Данная доза применяется если нет осложнений (фуникулярный миелоз,кома). Сейчас применяют 500 микрограмм ежедневно. Вводят 1-2 разав день. При наличии осложнений 1000 микрограмм. Через 10 днейдоза уменьшается. Инъекции продолжаются 10 дней. Затем, в течение3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.
Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора,то назначают глюкокортикоиды.
Если причиной анемии явилась глистная инвазия, то дают фенасал.
До постановки диагноз (периферическая кровь, стернальная пункция)нельзя вводить витамин В12, так как сразу отреагирует периферическаякровь и костный мозг и диагностика будет трудна.

Критерии оценки эффективности терапии:
· резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций, если его нет то имеетсяошибка диагностики
· полное восстановление показателей крови происходит через 1.5- 2 месяца, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода

Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определениемсодержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах прииспользовании микробиологических методов. Лечение осуществляетсяпрепаратами фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут. Профилактикафолиеводефицитной анемии должна проводиться у беременных женщин,имеющих риск развития этого дефицита в дозе не более 5 мг в сутки.