Книга "Клиническая фармакология и фармакотерапия"- Глава 17 Лекарственные средства, применяемые при анемиях- 17.2 ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ

ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ

Мегалобластная анемия связана снарушением синтеза ДНК в молодых клетках краснойкрови. Наиболее частой причиной этого являетсядефицит витамина B12 и фолиевой кислоты,значительно реже — острый лейкоз, химиотерапияцитостатиками, отравление мышьяком. В своюочередь дефицит витамина B12 может быть связан сомногими заболеваниями желудка, тонкой кишки,поджелудочной железы, при которых нарушается еговсасывание. Особое место занимает пернициознаяанемия, возникающая в результате нарушениявыработки в желудке внутреннего фактора Кастла,с которым связывается витамин B12 пищи, чтонеобходимо для его усвоения. В настоящее времяпоказано, что большие дозы витамина B12усваиваются при приеме внутрь даже приотсутствии внутреннего фактора.

Витамин B12, или цианокобаламин,представляет собой сложную молекулу, котораявключает в себя атом кобальта. В пище онсодержится в продуктах животного происхождения(печень, яйца, молоко). Попадая в желудок, онсвязывается с внутренним фактором —гликопротеином и позже всасывается в тонкойкишке. В дальнейшем он соединяется сбелком-носителем — транскобаламином, которыйего доставляет к клеткам различных тканей. Вразвитии пернициозной анемии в настоящее времяпридается значение аутоиммунным механизмам сповреждением соответствующих клеток слизистойоболочки желудка.

Дефицит витамина B12 в организмевызывает:

1) мегалобластную анемию, 2)дегенеративные изменения в нервной системе(головной и спинной мозг, периферические нервы), 3)изменения эпителиальной ткани, особенно вжелудочно-кишечном тракте.

Цианокобаламин является коэнзимом,который играет важную роль в метаболизмефолиевой кислоты, в частности, участвует в еетранспорте в клетки.

Минимальная суточная потребность вэтом витамине составляет 1 мкг. В норме организмрасполагает запасами его, причем существуеткишечно-печеночная рециркуляция витамина B12.Поэтому проявления дефицита возникаютзначительно позже нарушения усвоения витамина вжелудочно-кишечном тракте. Часть витамина B12синтезируется бактериями в толстой кишке, однакоиз этого отдела кишечника он практически невсасывается.

Показанием к назначению витамина B12являются состояния, обусловленные его дефицитоми проявляющиеся мегалобластной анемией иневрологическими расстройствами (изредка онимогут возникать раньше анемии).

Кроме пернициозной анемии, введениевитамина B12 дает хороший результат при многихзаболеваниях желудка и кишечника, протекающих снарушением всасывания. Цианокобаламин широкоприменяется в больших дозах в неврологическойпрактике, в частности при полиневритах.

Подтверждением того, что анемиявозникла вследствие дефицита в организмевитамина B12, является быстрое повышениеколичества ретикулоцитов крови после введениялечебной дозы витамина. Проводят также болеесложный диагностический тест. При пероральномприеме небольшого количества радиоактивного B12 убольных пернициозной анемией он не всасывается ине выделяется с мочой, радиактивность которойостается очень низкой.

Введение витамина B12 больным анемией,происхождение которой остается неясным,нежелательно.

Препараты витамина B12 содержат его вколичестве 30, 100, 200 и 500 мкг в 1 мл и вводятсявнутримышечно: при неосложненной анемии — по 500мкг ежедневно или через день в течение 10-14 сут,затем по 250 мкг еженедельно до полноговосстановления количества эритроцитов. Вдальнейшем вводят ежемесячно эту же дозу или 500мкг 1 раз в 2 мес.

В настоящее время имеется препаратгидроксикобаламин, который лучше связывается сбелками плазмы и меньше выделяется с мочой. Всвязи с этим при лечении им возможно применениеменьших доз препарата и с большими интервалами.

В связи со значительной активностьюкроветворения таким больным приходитсядополнительно вводить препараты железа, реже —калия (ввиду опасности развития гипокалиемии).Отсутствие четкого терапевтического эффектауказывает на неточный диагноз и, в частности,позволяет подозревать неопластическоезаболевание, гипотиреоз или хроническийинфекционный процесс. При наличииневрологических осложнений доза препаратадолжна быть удвоена, причем лучше вводитьгидроксикобаламин и при этом увеличитьколичество инъекций.

При длительном поддерживающемлечении содержание гемоглобина следуетконтролировать не реже, чем раз в полгода. Приэтом следует иметь в виду, что возможно развитиежелезодефицитной анемии в связи с раком желудка,который возникает у 5% больных пернициознойанемией.

Нежелательно введение витамина B12как общеукрепляющего средства, так как при этоммогут быть затушеваны ранние гематологическиепроявления пернициозной анемии и возможноразвитие в дальнейшем тяжелых неврологическихрасстройств.

Не рекомендуется также назначениепри B12-дефицитной анемии фолиевой кислоты.Несмотря на то, что при этом анемия устраняетсябыстрее, неврологические расстройства могутпрогрессировать. Не показано применение с“общеукрепляющей целью” комибинированныхпрепаратов, содержащих железо, другие витамины,экстракты печени, у пожилых людей с начальнымипроявлениями анемии или неврологическиминарушениями, так как в результате подобнойтерапии диагноз дефицита B12 может быть поставленс запозданием.

Фолиевая кислота относится кводорастворимым витаминам и позволяет излечитьнекоторые виды макроцитарной анемии.

Сама фолиевая кислота неактивна. Ворганизме она превращается в биологическиактивный коэнзим — тетрагидрофолиевую кислоту,которая играет важную роль в биосинтезе амино- инуклеиновых кислот и вследствие этого в деленииклеток. Аскорбиновая кислота предотвращаетокисление активной тетрагидрофолиевой кислоты,поэтому при цинге анемия иногда носитмакроцитарный характер.

Фолиевая кислота широкораспространена в зеленых овощах, грибах, печени.В пище она содержится в конъюгированной форме(полиглютамат). Во многих тканях имеется фермент,который высвобождает фолиевую кислоту из этогоконъюгата. Суточная потребность человека в ней —50 мкг, или 400 мкг поликлютамата. Кроме того,фолиевая кислота синтезируется бактериями втолстой кишке, однако эта часть ее остаетсяпрактически неиспользованной. Запасы фолиевойкислоты в организме достаточны для нормальнойжизнедеятельности в течение нескольких месяцев.

Показанием к назначению фолиевойкислоты является мегалобластная анемиявследствие дефицита этой кислоты. Нехваткафолиевой кислоты в пище может иметь место унаселения слаборазвитых стран при общейнедостаточности питания. Это возможно также присиндроме нарушенного всасывания в тонкой кишкесо стеатореей, при спру. При беременностисуточная потребность в фолиевой кислотевозрастает до 100 мкг (800 мкг полиглютамата), чтообычно приводит к нерезко выраженному дефицитуее. Поэтому считается, что назначение фолиевойкислоты наряду с препаратами железа обязательнодля беременных женщин.

При хронических гемолитическиханемиях потребность в фолиевой кислоте повышена.Дефицит фолиевой кислоты иногда возникает прилечении некоторыми противомалярийными,противосудорожными средствами и пероральнымиконтрацептивами.

Приема препаратов фолиевой кислоты ввиде таблеток по 5-15 мг/сут вполне достаточно длялечения соответствующей мегалобластной анемии.Аллергические и другие побочные реакции при этомочень редки.