Хирургия консервативная терапия острого геморроя

Видео: ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ ХИРУРГИЯ ОДНОГО ДНЯ

Консервативная терапия в лечении острого геморроя приобретает всебольшее значение. Этот факт связан с распространенностью этого заболевания,частотой обращаемости подобных пациентов к врачам общей практикии появлением на фармацевтическом рынке достаточно эффективных обезболивающих,тромболитических, кровоостанавливающих и флеботонических препаратов.
Работами отечественных и зарубежных ученых установлено, что в основегеморроя лежит патология кавернозных сосудистых образований, заложенныхв процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальнойчасти прямой кишки.
Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов: хроническоеи острое течение. Эти синдромы являются как бы фазами одного и тогоже процесса. Для острого геморроя характерна триада симптомов, включающаяболевой синдром, тромбоз геморроидальных узлов и воспалительныйпроцесс самого узла и окружающих тканей (А.Н.Рыжих, 1956- В.Д.Федорови соавт., 1994- Б.М.Даценко и соавт., 1995- P.Otto, 1997). Больможет быть острой или хронической. Появление боли во время дефекациии опорожнения прямой кишки чаще всего связано с тромбозом внутреннегогеморроидального узла или трещиной анального канала. Они чаще возникаютв ответ на спазм сфинктера, вызванный раздражением стенок анальногоканала анальной трещиной.
С увеличением степени тромбоза узла и воспалительного процесса нарастаетотек перианальной кожи. Дискомфорт чаще обусловлен отеком, увеличениемгеморроидальных узлов, чувством переполнения прямой кишки и невозможностьюсамостоятельного ее опорожнения из-за выраженного болевого синдрома.Выделения из анального канала при остром геморрое являются следствиемвоспалительного процесса и представляют собой водянистую или слизистуюсубстанцию. Они могут вызывать ощущение влажности, что приводитк анальному зуду и расчесыванию кожных покровов перианальной области.
Отметим, что симптоматика заболевания толстой кишки достаточно монотоннаи кровотечение является симптомом не только острого и хроническогогеморроя, но и таких заболеваний, как злокачественные новообразования,полипы, неспецифический язвенный колит, гемангиома толстой кишки.Поэтому для правильной постановки диагноза необходимо в обязательномпорядке после стихания острого процесса проводить не только осмотрперианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки иректороманоскопию. При малейшем подозрении и выявлении множественныхполипов в прямой кишке подобным пациентам проводят колоно- или ирригоскопию.
Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальныхузлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающихтканях, чаще всего является его следствием. Острый геморрой по клиническомутечению мы разделяем на три стадии: 1) тромбоз геморроидальных узловбез воспалительного процесса- 2) тромбоз, осложненный воспалениемгеморроидальных узлов- 3) тромбоз геморроидальных узлов, осложненныйвоспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Фармакотерапия острого геморроя
Фармакотерапия острого геморроя преследует несколько определенныхцелей. Прежде всего, это купирование симптомов острого процессаи предотвращение осложнений. Без сомнения, важной целью являетсяпрофилактика обострений заболевания, которая развита явно недостаточно.Кроме того, фармакотерапия призвана повышать качество жизни пациентов.Достичь этих целей непросто. Всего несколько лет назад арсеналпрепаратов был минимальным и выбора по сути не было. В настоящеевремя обилие средств, которые можно применять при остром геморрое,породило совершенно противоположную проблему: какое из них выбратьв каждом конкретном случае. Для этого необходимо знать механизмыдействия препаратов и те стороны патогенеза, на которые они должнывлиять. Задачи, которые должна решать медикаментозная терапия,следующие: купирование болевого синдрома, тромбоза геморроидальногоузла, ликвидация воспалительного процесса и профилактика повторногообострения.
Показанием для консервативного лечения являются начальные стадиихронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапиискладывается из общего и местного лечения.
Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение,но следует отметить, что профилактика обострения прежде всегозаключается в нормализации деятельности пищеварительного тракта,лечении запора, который встречается более чем у 75% пациентов,заболевших геморроем. Мы назначаем ферментные препараты, средства,влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильныеколлоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна, на фоне регулярногои достаточного потребления жидкости. В качестве их источника внашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капустуи льняное семя в их природном виде или в форме фармакологическихпрепаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожникаи льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс,нутриклинз и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью.В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдромараздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечногосодержимого и его транзита по толстой кишке является непременнымусловием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
Комплексная терапия острого геморроя складывается из системногои местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевогосиндрома, тромбоза, воспаления геморроидальных узлов, а такжекровотечения. При выборе местного лечения острого геморроя необходимоучитывать превалирование одного из симптомов – боль, тромбоз,распространенность воспалительного процесса, наличие деструктивногокомпонента и назначать соответствующие местные препараты, наиболеевлияющие на перечисленные признаки. При кровотечении следует четкооценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагическойанемии.
Болевой синдром при геморрое чаще связан с воспалительным процессомв тромбированном узле, окружающих тканях или возникновением анальнойтрещины. Чаще всего в механизме ее образования лежит спазм анальногосфинктера, связанный с воспалительным процессом в геморроидальномузле. Острый процесс довольно часто сопровождается ущемлениемтромбированного геморроидального узла, что также может обусловливатьвыраженный болевой синдром. Поэтому для устранения болевого синдромапоказано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированныхобезболивающих препаратов в виде гелей, мазей и суппозиториев.Для местной терапии мы применяем такие препараты, как ауробин,ультрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяются своейэффективностью новые обезболивающие препараты нефлюан и эмла,имеющие высокую концентрацию лидокаина и неомицина.
Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, являетсяпоказанием к применению комбинированных препаратов, содержащихобезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты.К этой группе препаратов относятся проктоседил и гепатотромбинГ, выпускаемые в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев.Фармакокинетика последнего препарата заключается в том, что гепарини аллантоин, связывая плазменные факторы свертывания и оказываятормозящее действие на гемостаз, вызывают тромболитический эффект,а пантенол стимулирует обменные процессы, грануляцию и эпителизациютканей. Полидоканол, входящий в его состав, обеспечивает обезболивающийэффект. Предпочтительность применения этого препарата заключаетсяв том, что он обладает выраженным обезболивающим, тромболитическими противовоспалительным эффектом, и не содержит глюкокортикоидов.Применение этого препарата у 30 человек в течение 7 дней показалоего высокую эффективность. Быстрое стихание болей отмечено у 87%пролеченных пациентов, уменьшение тромбоза и воспалительных процессов– у 91% пациентов.
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применениюантикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятсягепариновая и троксевазиновая мази, гепатотромбин Г, нигепан.В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняетсяих воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальнуюобласть. При этом данные препараты применяют в сочетании с водорастворимымимазями, обладающими мощным противовоспалительным действием. Кним относятся левасин, левомеколь, мафинид.
Для купирования воспаления кроме местного лечения применяют нестероидныепротивовоспалительные средства, обладающие комбинированным действием,в том числе и обезболивающим (кетопрофен, диклофенак, индометацини др.), а также флеботропные препараты нового поколения, которые,без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в леченииострого геморроя.
Основой общего лечения являлось применение флеботропных препаратов,влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции вкавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Эту задачурешает назначение таких препаратов, как эсцин, трибенозид, троксерутин,а также назначение препаратов нового поколения: детралекс, цикло-три-форте,гинкор-форте, эндотелон и др.
По нашему мнению и мнению многих флебологов, наиболее действеннымв этой группе является детралекс. Лечение этим препаратом проведено120 пациентам с острым геморроем. Каждая группа пациентов составила60 человек. В основной группе пациенты принимали детралекс, ав контрольной – плацебо в такой же дозировке. По сравнению с группойпациентов, принимающих плацебо, болевой синдром в основной группеуменьшился в 83% случаев. Выпадение узлов уменьшилось у 81% человек,а кровоточивость геморроидальных узлов в 91%. В этой же группепочти в 2 раза отмечено уменьшение частоты и количества приеманенаркотических анальгетиков. У 98% пролеченных пациентов послепроведения подобного лечения отмечено стихание воспалительныхявлений, а частота ежегодных обострений уменьшается в 2,2 раза.Лечение этим препаратом позволяет более чем в 2 раза уменьшитьпродолжительность обострений и в 1,5 раза снизить среднюю тяжестьобострений.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающеесякровотечение в течение 1 ч является признаком острого процессаи для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин.Помимо этого применяют такие местные гемостатические материалы,как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногенаи тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуяфибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальныхузлов.
Следует указать, что комплекс консервативного лечения лишь временновызывает уменьшение воспалительного компонента и нормализует функциюартериовенозных шунтов, тем самым лишь на время улучшая кровотокв кавернозных тельцах прямой кишки (И.Г.Дацун, Е.П.Мельман, 1992-W.Bruhl и соавт., 1991).
В заключение следует отметить, что, несмотря на применение современныхэффективных препаратов, консервативное лечение, проводимое, восновном, при острой фазе заболевания, является лишь паллиативноймерой и дает лишь временный, положительный эффект. Возобновлениезапора, погрешность в диете, увеличение физических нагрузок приводитк очередному обострению, что требует повторного, консервативноголечения. Поэтому при неэффективности этого вида лечения, особеннов поздних стадиях заболевания, следует проводить комбинированноелечение, включающее консервативные и малоинвазивные методы иликонсервативные и хирургические методы.
Отметим, что если консервативное лечение острого геморроя могутосуществлять врачи общей практики, то малоинвазивные методы, применяемыепри хроническом течении заболевания, должны выполнят только врачи-колопроктологив амбулаторных условиях или по показаниям в стационаре. Хирургическоевмешательство – геморроидэктомия – также следует производить вспециализированных стационарах.
Таким образом, выбор метода лечения острого геморроя в зависимостиот выраженности симптоматики, применение системного медикаментозноголечения и местных препаратов позволят достаточно эффективно купироватьострый процесс, способствовать снижению числа обострений геморрояи оказывать профилактическое воздействие на развитие повторныхобострений этого заболевания.

Видео: Виды операций при лечении геморроя

Использованная литература
1. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина,1988- 232–56.
2. Даценко Б.М., Дружинин Е.Б., Проценко А.Г. Геморрой: принципылечения, диагностики. Харьковский мед. журн. 1995- 3–4: 43–6.
3. Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига, "Звайгзне",1978- 300 с.: 117–32.
4. Канделис Б.Л. Неотложная проктология. Л.: Медицина, 1980- 272с.
5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другиезаболевания заднепроходного канала. М.: Медицина, 1994- 143 с.
6. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М.: Медгиз, 1956- 392 с.
7. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативнаяколопроктология. М., 1994- 430 с.
8. Hancock B.D. Internal sphincter and the nature of haemorrhoids.Gut 1977- 18: 651–5.
9. Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain,itchiung and bleeding. Postgraduate Medicine Univ. Jova Hospitaland Clinic 1995- 221–8.
10. Otto P., Otto J., Kishi K. Haemorroids: a clinical update.Med-J-Austria 1997- 167: 85–8.