Анемия и сопутствующая боль. Физикальное обследование

Видео: пальпация селезенки

Физикальное обследование

Физикальное обследование может оказать существенную помощь в диагностике и лечении.

Обнаружение сочетанных гематологических и неврологических нарушений, так называемого комбинированного системного заболевания, сразу же заставляет врача заподозрить дефицит витамина B12 как наиболее вероятную причину этого состояния.

При вторичном поражении внутренних органов в результате хронического употребления алкоголя более вероятен дефицит фолиевой кислоты. Характерные особенности, на которые следует обращать внимание у больного с мегалобластной анемией, перечислены ниже.

Общий осмотр

Больные с мегалобластной анемией часто имеют желтоватую окраску кожных покровов за счет анемической бледности и незначительного повышения уровня билирубина в крови. Считается, что чаще заболевание развивается у блондинов, имеющих светлые или преждевременно седеющие волосы и голубые глаза.

Больные с дефицитом фолиевой кислоты могут быть неопрятны, часто встречаются симптомы поражения внутренних органов, характерные для хронического алкоголизма. Следует отметить, что для развития тяжелой мегалобластной анемии не обязательно наличие выраженного цирроза печени.

Обследование области головы и шеи

Для больных с тяжелой анемией характерна легкая иктеричность склер. Кроме того, при длительно существующем дефиците витамина B12 могут обнаруживаться хейлоз и глоссит, характеризующийся гладким, красным и блестящим языком.

Обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы

Проявлениями нормальной компенсаторной реакции на анемию могут быть повышение пульсового давления, увеличение ударного объема крови и тахикардия, возникающая при физической нагрузке. При тяжелой анемии может развиться недостаточность обоих желудочков сердца с кардиомегалией, признаками застоя в легких, расширением яремных вен и периферическими отеками.

Часто возникают функциональные систолические шумы, у пациентов с дефицитом витамина В12 могут наблюдаться ортостатическая артериальная гипотензия и нарушения ритма сердца.

Обследование органов брюшной полости

При глернициозной анемии иногда обнаруживается небольшое увеличение печени и селезенки. Значительное увеличение этих органов, с признаками поражения печени — асцитом, выраженной желтухой, паукообразным расширением подкожных коллатеральных вен брюшной стенки и гинекомастией, свидетельствует о тяжелом алкогольном циррозе печени и сопутствующем дефиците фолиевой кислоты.

Неврологическое обследование

Нарушения функции периферической нервной системы могут наблюдаться как у алкоголиков с дефицитом фолиевой кислоты, так и у больных с пернициозной анемией. Однако по мере прогрессирования заболевания появляются характерные признаки периферического неврита, вызванного дефицитом витамина B12, включая нарушения виброчувствительности, потерю ощущения положения тела в пространстве и нарастающие затруднения координации движений.

Комбинация таких симптомов, как одеревенение нижних конечностей, нарушение тонких движений пальцев рук, атаксия, симптом Ромберга, а также потеря виброчувствительности, которая больше выражена в нижних конечностях, и ощущение положения тела в пространстве свидетельствуют о поражении спинного мозга, вызванного дефицитом витамина B12.

Могут отмечаться и другие неврологические нарушения, например выраженное слабоумие, спазмы или ригидность мышц конечностей, разгибательный подошвенный рефлекс с повышенным или пониженным клонусом стопы, нарушение или потеря кожной чувствительности, а в редких случаях — офтальмоплегия.

Нарушения зрения у больных с пернициозной анемией чаще всего бывают вторичными и вызваны кровоизлиянием в сетчатку или ретробульбарным невритом. Серьезную проблему для дифференциальной диагностики представляет периферическая нейропатия с нарушениями функции мозжечка, которая может возникать у больных, страдающих тяжелым хроническим алкоголизмом.

Диагностические исследования

Окончательный диагноз мегалобластной анемии ставят в клинической лаборатории. Для постановки диагноза необходимы правильная интерпретация общего анализа крови- результатов исследования пунктата костного мозга, проведенного с целью подтверждения макроцитарных морфологических изменений, а также назначение специальных исследований уровня витаминов в крови или их всасывания для выяснения этиологии заболевания.

Интерпретация общего анализа крови

Ключевым моментом в диагностике мегалобластной анемии обычно является обнаружение макроцитов при исследовании, среднего объема эритроцитов или картина мазка периферической крови. Чувствительность и специфичность любого увеличения среднего объема эритроцитов зависят от нескольких факторов, в том числе типа нарушения синтеза ДНК, тяжести и продолжительности анемии.

При витаминной недостаточности у пациентов с тяжелой анемией (показатель гематокрита ниже 25—30 %), продолжающейся в, течение нескольких месяцев, средний объем эритроцитов превышает 120 фл (1 фемтолитр — 10-15 л). Хронический характер заболевания имеет важное значение, потому что создает условия для замещения нормальных эритроцитов макроцитарными клетками.

У больных с менее продолжительной или менее выраженной анемией средний объем эритроцитов близок к верхней границе нормы или несколько превышает ее. В таких случаях следует принимать во внимание и другие причины анемии (табл. 7).

Патология	Средний объем эритроцитов (фл)	Морфология
Мегалобластная анемия Показатель гематокрита ниже 30% Ретикулоцитоз (количество ретикулоцитов более 10%) Болезни печени	100—130 100—110 90—110	Маировалоциты, пойкилоцитоз Полихром атофильные макроциты (незрелые клетки) Макроцитоз, с одинаковыми по величине клетками

Незначительно или умеренно выраженный макроцитоз часто обнаруживается у больных, получающих химиотерапевтические препараты или имеющих заболевания печени, не зависящие от специфического витамин-дефицитного состояния.

Ретикулоциты при анемии имеют большие размеры. Выраженность этого явления зависит от количества ретикулоцитов, и макроцитоз при значительном ретикулоцитозе (свыше 10%) не должен вызывать замешательства у врача. При заболеваниях печени средний объем эритроцитов редко превышает 110 фл и в мазке крови определяется относительно равномерное увеличение клеток.



Эта картина существенно отличается от макроцитоза, обусловленного дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты, При котором в мазке крови обнаруживается как эритроцитарный пойкилоцитоз, так и полисегментоядерные нейтрофилы.

Последние являются лейкоцитарным эквивалентом макроцитоза, однако в отличие от макроцитоза произвести количественную оценку этого изменения довольно трудно. Значительное увеличение количества нейтрофилов, имеющих ядро, состоящее из 5—6 сегментов, свидетельствует о мегалобластной анемии, так как в норме лишь у 3—5 % нейтрофилов ядро состоит более чем из 5 сегментов.

Исследование пунктата костного мозга

Принято считать, что диагноз мегалобластной анемии зависит от обнаружения мегалобластных морфологических изменений при исследовании пунктата костного мозга. Как и степень макроцитоза, определяемая по результатам общего анализа крови, выраженность мегалобластных морфологических изменений в пунктате костного мозга зависит от тяжести и продолжительности анемии, а также от ее этиологии.

Особо важное значение имеет тяжесть заболевания. На ранних стадиях развития витаминдефицитных состояний мегалобластные изменения могут быть выражены незначительно. Развернутая картина мегалобластоза появляется при тяжелой анемии и высоком уровне стимуляции эритропоэтического ростка костного мозга.

Ранние морфологические изменения обычно ограничиваются немногочисленными ядерными аберрациями в ортохромных нормобластах. По мере прогрессирования анемии обнаруживаются типичные изменения, характерные для эритроидной гиперплазии и неэффективного эритропоэза. Кроме того, увеличивается количество незрелых мегалобластов с небольшим содержанием хроматина в ядре при отсутствии взрослых полихроматофильных и ортохромных нормобластов.

Эти изменения являются наглядным проявлением неэффективного эритропоэза, типичного для всех видов мегалобластных анемий. Большое количество ранних предшественников зрелых форм не достигают зрелости и погибают в костном мозге, поэтому количество зрелых ретикулоцитов значительно меньше, чем их предшественников (табл. 8).

Метод или объект исследования	Витаминодефицитные состояния Дефицит фолиевой кислоты / Дефицит витамина B12	Первичные нарушения синтеза ДНК
Мазок периферической крови	Макроцитоз, возрастающий при нарастании тяжести анемии (>120 фл)	Полиморфный макроцитоз (90—120 фл)
Исследование пунктата костного мозга
Морфология	Мегалобластоз	Различная мегалобластная / лейкозная трансформация
Отношение эритропоэз/гранулоцитопоэз	>1 : 1 (эритроидная гиперплазия)	От 1 : 3 до 1:1 (полиморфноклеточные изменения)
Ретикулоцитарный индекс	<1,0	<1,0
Исследования содержания железа Отношение сывороточной концентрации железа к концентрации его в эритроцитах Депо железа	Повышено/нормально Содержание железа повышено	Повыщено/нормально Содержание железа повышено
Сидеробласты	Нормальное или слегка повышенное количество	Патологические/кольцевидные сидеробласты
Исследования содержания витаминов Концентрация фолиевой кислоты <3 нг/мл в сыворотке крови (норма 3 иг/мл) Концентрация витамина В12 в сыворотке крови (норма 100 нт/мл) Проба Шиллинга	Обычно повышена (> 10—20 нг/мл) Обычно повышена (>200 нг/мл) Нормальная	<100 нг/мл Обычно измененная

Нарушается также эффективность образования нейтрофилов и тромбоцитов. Для тяжелых витаминдефицитных состояний и первичных нарушений синтеза ДНК характерны нейтропения и тромбоцитопения. Как и при нарушениях эритропоэза, описанных выше, в костном мозге наблюдается увеличение количества мегалобластных предшественников лейкоцитов, гигантских миелоцитов и мбтамйелоцитов, уменьшение образования зрелых нейтрофилов. Кроме того, образующиеся нейтрофилы имеют ядра, состоящие более чем из 5 сегментов. Обнаруживаемая иногда тромбоцитопения также является результатом неэффективного тромбоцитопоэза.

Показателями нарушения эритропоэза у больного с мегалобластной анемией могут служить также содержание железа в сыворотке крови и состояние депо железа в костном мозге. При прогрессирующем снижении эффективности эритропоэза типичным является увеличение содержания железа в сыворотке крови, до уровня полного истощения ее железосвязывающей способности.

Кроме того, количество железа в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга, видимого при окраске Берлинской лазурью, увеличивается непропорционально его содержанию в железистых депо организма. Оба эти изменения отражают быстрый оборот содержащегося в гемоглобине железа, причиной которого является преждевременная гибель предшественников эритроцитов.

После начала терапии, по мере прекращения процесса неэффективного эритропоэза, концентрация сывороточного железа в течение нескольких дней падает до нормальной. Кроме того, при возобновлении эффективного образования эритроцитов депо железа в костном мозге быстро истощается вплоть до уровня, наблюдающегося при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, обусловленного всасыванием.

В подобных ситуациях содержащегося в организме депо железа может быть недостаточно для достижения полного выздоровления, поэтому следует обеспечить достаточное его поступление извне. Определенную помощь в диагностике может оказать морфологическое исследование отложений железа в клетках-предшественниках эритроцитов. В норме от 50 до 60% развивающихся предшественников эритроцитов содержат в цитоплазме 1—5 мелких гранул ферритина. У больных с мегалобластной анемией может наблюдаться увеличение количества и величины гранул.

У больных с чистым дефицитом витамина B12 или фоллиевой кислоты отмечается незначительное увеличение количества гранул в клетке, а также самих клеток, содержащих гранулы ферритина. У алкоголиков при дефиците фолиевой кислоты в незрелых клетках часто обнаруживаются увеличение количества больших гранул и признаки нарушения созревания клеточного ядра.

У некоторых больных подобные отложения обусловливают появление кольцевидных сидеробластов, в которых гранулы железа образуют перинуклеарное кольцо. Кольцевидные сидеробласты встречаются также у больных с приобретенной идиопатической сидеробластной анемией при синдроме Ди Гульельмо.