Гипокальциемия. Анамнез

Анамнез

Анамнез настоящего заболевания

Симптомы гипокальциемии не являются специфичными для заболевания, которое лежит в основе снижения концентрации кальция, и связаны с повышением нервно-мышечной возбудимости.

Тетания, классическое проявление гипокальциемии, возникает в результате непроизвольных мышечных сокращений.

Ранними симптомами могут быть покалывания в кончиках пальцев и в периоральной зоне.

Парестезии могут охватывать более обширные зоны лица и конечностей, после чего появляются выраженные мышечные сокращения в этих зонах, усиливающиеся впоследствии. Больные могут описывать симптомы спазмофилии или распространенные мышечные сокращения конечностей, пользуясь термином «тянущие боли».

Кроме того, они иногда предъявляют жалобы на свистящее дыхание, дисфагию, судороги мышц живота и затруднения мочеиспускания. Выраженность тетании зависит в большей степени от скорости снижения сывороточной концентрации кальция, а не ее абсолютных значений.

У больного, описывающего эпизоды тетании, необходимо выяснить относительно ускоряющих и способствующих ее появлению факторов. К ним относятся гипервентиляция, физическая нагрузка, беременность, лактация, длительная нагрузка на конечность, инфекции и применение диуретиков. Наличие в анамнезе перечисленных факторов свидетельствует в пользу диагноза тетании.

При гипокальциемии могут наблюдаться некоторые неспецифические симптомы: изменение голова, ригидность мускулатуры, неуклюжесть и нарушения походки. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на утомляемость, апатию, потерю памяти, депрессию и раздражительность.

Анамнез предшествующих заболеваний

Анамнез перенесенных заболеваний может дать наиболее важную информацию, необходимую для определения причины гипокальциемии. Наличие в анамнезе любого из перечисленных ниже факторов дает возможность быстро поставить диагноз и определить объем необходимых лабораторных исследований.

Предшествующие тиреоидэктомия, паратиреоидэктомия и другие виды оперативных вмешательств на органах шеи свидетельствуют в пользу гипопаратиреоза. Операции на желудке или выключение подвздошной кишки будут свидетельствовать о нарушениях всасывания в качестве причины гипокальциемии.



На специфическую этнологию гипокальциемии указывают лечение радиоактивными препаратами йода, наличие злокачественных новообразований, многократные трансфузии крови, хроническая диарея, алкоголизм и применение противосудорожных препаратов. Наличие в анамнезе хронических грибковых заболеваний, недостаточности надпочечников, преждевременной менопаузы или пернициозной анемии указывают на идиопатический гипопаратиреоз.

Семейный анамнез

Если кто-либо из родственников больного имеет низкий рост или другие органные признаки псевдогипопаратиреоза, этот диагноз следует заподозрить и у самого больного, даже если явные соматические симптомы отсутствуют. Поскольку проявления наследственного гипопаратиреоза с характерными для него аутоиммунными нарушениями могут быть чрезвычайно разнообразными, следует спросить у больного, имеются ли у членов его семьи другие виды эндокринной недостаточности. Если в семье у нескольких детей наблюдаются тетания или поражения костей, следует заподозрить врожденную зависимость от витамина D.

Физикальное обследование

Эффекты гипокальциемии разнообразны, поэтому у каждого больного необходимо производить полное физикальное обследование. Особое внимание следует обращать на обследование кожных покровов, глаз и нервно-мышечной системы, поскольку патологические нарушения в них встречаются наиболее часто.

Общий осмотр

Ключ к быстрой постановке правильного диагноза может дать наличие гипервентиляции у больного с тетанией. На основании общего осмотра следует заподозрить диагноз псевдогипопаратиреоза при наличии у больного низкого роста, коренастого телосложения, круглого лица и короткой шеи, создающей впечатление «псевдосращения».

Неопрятный, истощенный, запущенный внешний вид больного и запах алкоголя должны вызывать подозрение на наличие у него гипомагниемии и хронических заболеваний печени. Признаки перенесенных ранее оперативных вмешательств в области шеи свидетельствуют в пользу хирургического гипопаратиреоза. Признаки избыточной потери в весе или перенесенных операций на органах желудочно-кишечного тракта — о нарушениях всасывания в кишечнике.

Кожа и ее придатки

Необходимо исследовать кожу, ее придатки и мягкие ткани на наличие признаков длительно существующей гипокальциемии. Сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти с поперечными бороздами и жесткие волосы с участками облысения являются неспецифическими симптомами.



Кандидоз ногтей, кожи, слизистых оболочек может наблюдаться при гипокальциемии любой этиологии, однако наиболее типичен для идиопатического гипопаратиреоза. Необходимо исследовать околосуставные мягкие ткани на наличие эктопических отложений кальция, которые наиболее характерны для гипопаратиреоза.

При обследований зубов обращают внимание на наличие распространенного кариеса, отставание или отсутствие прорезывания зубов, что сопровождается уменьшением количества зубов и наличием промежутков между ними- эти нарушения возникают при гипокальциемии только в период развития зубов в детском возрасте.

Глаза

При обследовании глаз может обнаруживаться катаракта, наиболее распространенное осложнение гипокальциемии. Она начинается с небольшого очагового помутнения, которое в конце концов становится плотным и непрозрачным. Развитие катаракты зависит от длительности и тяжести гипокальциемии, но при нелеченом гипопаратиреозе она может развиться в течение года.

Соответствующее лечение гипокальциемии останавливает, но не устраняет помутнение хрусталика. Наличие кровоизлияния в сетчатую оболочку глаза и дефекты полей зрения свидетельствуют о других заболеваниях, поскольку они не связаны с гипокальциемией.

Сердечно-сосудистая система

При обследовании больного следует обратить внимание на симптомы застойной сердечной недостаточности, в том числе повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, кардиомегалию и периферические отеки. Гипокальциемия может приводить к обратимой кардиомиопатии илн ускорению развития застойной сердечной недостаточности у больных с заболеваниями сердца.

У этих пациентов может отсутствовать реакция на обычные терапевтические средства, например препараты дигиталиса, однако коррекция гипокальциемии обычно сопровождается восстановлением функции сердца.

Конечности

При осмотре конечностей обращают внимание на деформации скелета. При псевдогипопаратиреозе может наблюдаться укорочение пястных и плюсневых костей. Согнутые пальцы руки могут наблюдаться при отсутствии сустава или наличии углубления в области пястной кости- наиболее распространенным является поражение IV пальца.

При осмотре детей обращают внимание на укорочение длинных костей, изогнутые нижние конечности, слабость в коленных суставах и признаки множественных переломов, наблюдающихся при рахите.

Нервно-мышечная система

Нервно-мышечная система заслуживает особого внимания вследствие высокой частоты ее поражения при гипокальциемии. Наиболее ярким симптомом является выраженная тетания с тоническими сокращениями мышц конечностей и лица, спазмофилией и стридором гортани.

Доклинические формы тетании без использования специальных приемов могут не выявляться. Для получения симптома Хвостека постукивают в области прохождения лицевого нерва на 2,5 см кпереди от уха, при этом наблюдаются сокращения мышц лица. Могут наблюдаться подергивания угла рта, носогубной складки и век.

Изолированное подергивание мышц в области рта в норме наблюдается у 25% взрослых, поэтому имеет ограниченное диагностическое значение. Симптом Труссо заключается в появлении типичного спазма мышц запястья через 2 мин после надувания наложенной на плечо манжетки манометра до уровня, при котором определяется систолическое артериальное давление.

Кроме того, может наблюдаться эпилепсия, которая чаще встречается у детей. Гипокальциемия может способствовать проявлению любой формы эпилепсии и приводить к большому и малому припадкам, очаговой и джексоновской эпилепсии.

Генерализованная длительная тетания может протекать без потери сознания или других признаков генерализованной эпилепсии. Могут наблюдаться экстрапирамидные расстройства, в том числе синдром Паркинсона, дистонические спазмы и хореоатетоз.

Появление этих симптомов наиболее вероятно у больных, получающих большие транквилизаторы. При оценке психического статуса могут обнаруживаться нарушения памяти или интеллекта, психоз или депрессия. В детском возрасте при гипокальциемии может наблюдаться задержка умственного развития. При дефиците витамина D во время исследования двигательной системы могут обнаруживаться общая гипотония и миотония.