Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии: лабораторные исследования

Видео: Хирургия

Анализ газов артериальной крови

У большинства больных с ТЭЛА отмечается та или иная степень гипоксии. Возникновение гипоксии обусловлено недостаточной перфузией хорошо аэрируемых участков легких из-за самих эмболов, уменьшением общего объема легких вследствие диффузного спазма бронхов, поверхностным дыханием из-за боли и ригидности дыхательных мышц, а иногда и некоторой декомпенсацией сердечной функции.

Среднее значение POl у больных с доказанной ТЭЛА, по данным двух обширных исследований, составило соответственно 62 и 72 мм рт.ст., но у 10—15 % больных этот показатель превышал 80 мм рт.ст., а почти у 5 % был выше 90 мм рт. ст. Более чувствительным, хотя и неспецифичным показателем является увеличение альвеолярно-артериального градиента напряжения кислорода. Его легко рассчитать по следующей формуле: 140 - (POl + РСО). Его нормальное значение у здорового человека без сердечно-легочного заболевания составляет менее 15 мм рт.ст.

Электрокардиография

При эмболии легких ЭКГ обычно бывает аномальной.

Необходимо обратить внимание на следующее:

при клиническом подозрении на эмболию легких о ней очень часто говорит внезапное появление ЭКГ-признаков острой перегрузки правых отделов сердца;
при клиническом подозрении на инфаркт миокарда для ТЭЛА очень характерны ЭКГ-признаки множественных участков инфаркта;
наиболее частым ЭКГ-признаком при эмболии легких являются транзиторные (сохраняются от нескольких часов до нескольких дней) неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т- заподозрить ТЭЛА помогает сравнение с ранее полученной ЭКГ или серийными ЭКГ, выполненными в отделении неотложной помощи;
отсутствие изменений на ЭКГ свидетельствует против острой ТЭЛА, но не исключает этого диагноза.

Видео: Дыхательная Недостаточность. Видеопрезентация

Рентгенологическое исследование грудной клетки

Отсутствие рентгенологических изменений у больного с тяжелой одышкой служит веским аргументом в пользу ТЭЛА. Однако чаще всего рентгенограммы при ТЭЛА обнаруживают изменения. Почти у 50 % больных с острой ТЭЛА определяется одностороннее повышение купола диафрагмы вследствие упомянутого выше уменьшения легочного объема.

Другие часто наблюдаемые, но неспецифические признаки на рентгенограммах включают плевральный выпот, ателектаз и преходящие инфильтраты в легких (особенно если они клиновидной формы). Двумя редкими, но специфическими для легочной эмболии рентгенологическими признаками являются горб Хемптона и признак Вестермарка. Горб Хемптона представляет собой участок повышенной плотности или легочного уплотнения с округлым краем, обращенным в сторону корня. Признак Вестермарка — это наличие расширения пути оттока крови из легких на стороне эмболии с расположенной дистальнее его областью сниженной перфузии.

Вентиляционно-перфузионное сканирование легких

При невозможности исключения диагноза ТЭЛА проводится радиоизотопное перфузионное сканирование легких. Этот метод позволяет определить кровоток в мелких легочных сосудах (50 мкм в диаметре) и, следовательно, является высокочувствительным. Нормальные результаты перфузионного сканирования легких исключают диагноз ТЭЛА.

Аномальные же результаты этого исследования могут определяться не только ТЭЛА, но и многими другими процессами в легких, в том числе астмой, эмфиземой, бронхитом, бронхоэктазами, пневмонией, выпотным плевритом, ателектазом, застойной сердечной недостаточностью, раком легкого и врожденными кистами.

При клиническом подозрении на ТЭЛА и получении аномальной перфузионной сканограммы следует произвести вентиляционное сканирование. Нормальная вентиляция области сниженной перфузии свидетельствует в пользу ТЭЛА. Чем больше площадь несоответствия между вентиляционной и перфузионной сканограммами, тем чаще ангиография легких подтверждает ТЭЛА. При значительном несоответствии (целая доля или многочисленные сегменты) ТЭЛА присутствует примерно в 90 % случаев. Эти данные могут использоваться для обоснования антикоагуляционной терапии у большинства больных. Проведение дополнительных исследований показано в остальном здоровым молодым взрослым, не имеющим факторов, предрасполагающих к ТЭЛА, или больным, у которых антикоагулянты могут вызвать осложнения.

Кроме того, недавно полученные данные свидетельствуют о том, что никакие другие изменения на вентиляционно-перфузионных сканограммах легких не являются достаточно чувствительными или специфичными для подтверждения или исключения диагноза ТЭЛА. Поэтому все нарушения перфузии, за исключением описанного выше несоответствия на "высоковероятной" сканограмме, требуют дальнейших диагностических исследований.

Венография или импедансная плетизмография

Поскольку причиной ТЭЛА в 70—90 % случаев служит тромбоз проксимальных глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, поиск ТГВ с помощью венографии или импедансной плетизмографии (ИПГ) зачастую позволяет избежать ангиографии легких у больных с подозрением на ТЭЛА, у которых вентиляционно-перфузионное сканирование не показало высокой вероятности этого заболевания. При получении положительных результатов венографии или ИПГ осуществляется антикоагуляционная терапия.

Поскольку почти в 30 % случаев ангиографически подтвержденной ТЭЛА признаки ТГВ при венографии или ИПГ отсутствуют, за получением отрицательных результатов следует ангиография легких для исключения ТЭЛА, источником которой могли бы служить глубокие тазовые вены, почечные вены, нижняя полая вена или правое предсердие.

Ангиография легких

Ангиография легких является наиболее информативным методом диагностики ТЭЛА (ее "золотым стандартом"). Она позволяет исследовать мелкие легочные сосуды (диаметр 0,5 мм). В одном из недавних исследований, где у больных с подозрением на ТЭЛА было получено более 800 ангиограмм легких, осложнения возникли менее чем в 1 % случаев, а смертность составила менее 0,01 %. Осложнения наблюдались почти исключительно у пожилых лиц с аневризмой желудочков, кардиомиопатией или тяжелой застойной сердечной недостаточностью.

Показания к ангиографии легких при подозрении на ТЭЛА включают следующее:

отсутствие "высоковероятных сканограмм" при вентиляционно-перфузионном исследовании легких и отрицательные результаты поиска ТГВ;
высокий риск возникновения кровотечений при антикоагуляционной терапии ввиду тяжелой и неконтролируемой гипертензии, наличия кровоточащих повреждений желудочно-кишечного или мочеполового тракта, предшествующей (в пределах одного месяца) краниотомии или кровоизлияния в мозг или присутствия признаков поражений, которые могут сопровождаться внутричерепным кровотечением;
нестабильность состояния больного с подозрением на массивную ТЭЛА, предшествующую проведению дорогостоящей и потенциально опасной фибринолитической терапии или хирургической эмболэктомии;
возможно, у молодых и в остальном здоровых взрослых без предрасполагающих к ТЭЛА факторов даже при наличии "высоковероятных" легочных сканов при вентиляционно-перфузионном исследовании, поскольку последний тест может давать ошибку почти в 10 % случаев.

Р. С. Хокбергер