Первая медицинская помощь при тромбоэмболии легочной артерии (тэла)
В основе патологического процесса - закупорка ствола, крупных или мелких ветвей легочной артерии тромботическими (реже - нетромботическими) массами, являющаяся причиной развития гипертензии малого круга кровообращения и клинических проявлений острого, подострого или хронического (рецидивирующего) легочного сердца.
Представление о месте ТЭЛА в патологии, обозначенной термином «легочное сердце», дает классификация, представленная Б. Е. Вотчалом в 1964 году.
Смертность от эмболии легочной артерии колеблется от 6 до 20%.
К предрасполагающим факторам ТЭЛА относят: пожилой возраст больных, хирургические вмешательства, хроническую сердечно-сосудистую и цереброваскулярную патологию, злокачественные новообразования, гипокинезию.
Отмечается снижение уровня серотонина, увеличение экскреции КХА. В конечном итоге повышается легочное сосудистое сопротивление, что вместе с увеличением объема правого желудочка и усилением кровотока ведет к возникновению легочной артериальной прекапиллярной гипертензии. Левый желудочек в состоянии гипосистолии.
У 50-60% больных ТЭЛА развивается инфаркт легких и инфаркт-пневмония.
Диагностике помогает обнаружение тромбофлебита или флеботромбоза периферических вен (бассейн нижней полой вены). Необходимо дифференцировать с внезапной коронарной смертью. В последнем случае часто имеются анамнестические указания на приступы стенокардии или перенесенный инфаркт миокарда.
При остром варианте ТЭЛА могут наблюдаться следующие клинические синдромы (по М. И. Теодори): 1) острая сосудистая (коллапс) или сердечно-сосудистая (кардиогенный шок) недостаточность, предшествующая или сопутствующая клинической картине острого легочного сердца: загрудинные боли, систолический (иногда и диастолический) шум и акцент II тона на легочной артерии, цианоз, набухание шейных вен, одутловатость лица, острое застойное увеличение печени- благодаря возникновению вагусного рефлекса может возникнуть синоаурикулярная блокада, узловой ритм, атриовентрикулярная диссоциация, паралич синусового узла- 2) острый асфиктический синдром: ярко выраженный цианоз (синюшность лица, груди, шеи), резкая одышка (сначала инспираторного, затем экспираторного типа), переходящая в удушье.
В ряде случаев эти признаки сопровождаются болями в области сердца, похожими на приступ стенокардии- 3) острый коронарно-ишемический синдром: резкая ангинозная боль, сочетающаяся нередко с кардиогенным шоком и признаками расширения правого желудочка- 4) церебральный синдром: внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.
Описаны различные общемозговые и очаговые неврологические нарушения (психомоторное возбуждение, менингиальные, очаговые поражения головного и спинного мозга, эпилептиформные судороги вследствие декомпенсации старого очага) обычно нестойкого, преходящего характера- 5) абдоминальный синдром, напоминающий иногда картину острого живота резкие боли, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, тошнота, рвота, гиперлейкоцитоз)- в основе синдрома лежит либо острое набухание застойной печени, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, либо он связан с вовлечением в процесс правой диафрагмальной плевры при инфаркте легкого, вызванном эмболизацией правой нижней ветви легочной артерии.
При дифференциальной диагностике помогают связь болей с актом дыхания, выраженная одышка, признаки острого легочного сердца на ЭКГ, рентгенологические данные.
Из общих признаков заболевания следует указать на повышение температуры уже в первые сутки. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом наблюдается с первых часов.
В диагностике и дифференциальной диагностике ТЭЛА большая роль отводится динамическому электрокардиографическому исследованию, хотя следует помнить, что характерные для ТЭЛА ЭКГ-изменения встречаются всего в 15-40% случаев (в остальных случаях они отсутствуют или нехарактерны). Типичными для эмболии легочной артерии ЭКГ-изменениями считают: 1) признаки QIII-SI- 2) подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т (в отведениях III и aVF)- 3) появление выраженного зубца SI, aVL.
Такие изменения ЭКГ требуют дифференциации с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда.
II. Зубец aVF мал по амплитуде- ширина зубцов QIII и qaVF не превышает 0,03 с.
III. Имеется выраженный зубец SI, который нехарактерен для неосложненного инфаркта миокарда.
IV. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.
V. При эмболии легочной артерии появляются следующие электрокардиографические признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца: 1) отклонение электрической оси сердца вправо (или тенденция к нему)- 2) появление «Р-pulmonale» с высокими остроконечными зубцами РII, РIII, aVF- 3) увеличение амплитуды зубцов R во II, III и aVF отведениях: 4) синдром Sll-Sll-Slll- 5) признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V1-2, выраженный зубец SV5-6), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца RV5-6. увеличение времени активности правого желудочка в V1-2, подъем или снижение STV1-2, снижение сегмента TV4-6, появление отрицательного зубца Т в V1-3, увеличение амплитуды зубца Р в V1-5, смещение переходной зоны влево, синусовая тахикардия, реже другие нарушения ритма.
При подостром течении ТЭЛА на первый план выступают признаки, обусловленные инфарктной пневмонией и реактивным плевритом. Наиболее часто встречаются одышка и боли, связанные с актом дыхания. Кровохарканье - характерный, но непостоянный симптом (встречается у 20-40% больных). Как правило, повышается температура тела, появляется тахикардия, цианоз (иногда бледно-желтушное окрашивание кожи из-за гемолиза).
При объективном исследовании определяется участок притупления перкуторного звука, над зоной которого выслушиваются влажные хрипы и шум терния плевры. Наличие инфарктной пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием в стационаре. Главная опасность этого варианта течения - большой риск возникновения повторных эмболии, приводящих к нарастанию тромбообразования и сердечно-сосудистой недостаточности.
Для хронической рецидивирующей формы ТЭЛА характерны повторные эпизоды эмболии с картиной инфаркта легкого, что приводит к нарастающей гипертензии малого круга кровообращения и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.
Наиболее эффективным методом лечения больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии а настоящее время считают тромболизис с использованием стрептокиназы, урикиназы, активаторов тканевого плазминогена или плазминоген-стрептокиназного комплекса.
Полагают, что тромболитическая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению.
Острая форма ТЭЛА, осложненная рефлекторным коллапсом или шоком, требует интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе: внутривенного введения 100-150 мл реополиглюкина (скорость перфузии 20 мл/мин), 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или реополиглюкина с начальной скоростью 10-15 кап./мин (в дальнейшем скорость введения зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений).
При отсутствии тенденции и стабилизации АД и наличии высокого периферического сопротивления внутривенно капельно вводят допамин (в дозе 50 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы, начальная скорость введения 15-18 кап./мин). Одновременно с указанными мероприятиями внутривенно вводят 180 мг преднизолона или 300-400 мг гидрокортизона, гепарин (в дозе 10 000 ед.), строфантин (в дозе 0,50,75 мл 0,05% раствора), препараты калия- обязательна оксигенотерапия.
При выраженном болевом синдроме рекомендуется внутривенное применение фентанила (в дозе 1-2 мл) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при гипотонии - 1 мл)- вместо фентанила может быть использован омнопон- применяют также комбинацию анальгина с промедолом. При отсутствии гипотонии показано введение эуфиллина (в дозе 15 мл 2,4% раствора на реополиглюкине, внутривенно, капельно). Антиаритмическая терапия -по показаниям.
Лечение подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, протекающих обычно с клиникой инфарктных пневмоний, включает применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантов, а также антибиотиков. По показаниям применяются эуфиллин, оксигенотерапия, антиаритмические средства.
Больным с острейшей и острой формой ТЭЛА экстренная помощь на догоспитальном этапе должна оказываться специализированной кардиологической бригадой (рис. 2, в). Больной, минуя приемное отделение, доставляется в кардиореанимационное отделение, где продолжается начатая на догоспитальном этапе тромболитическая и антикоагулянтная терапия, борьба с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (эмболэктомия и др.).
С профилактической целью (при рецидивирующих формах ТЭЛА) проводят терапию антикоагулянтами и антиагрегантами, а также хирургические вмешательства на венах (перевязка, парциальная окклюзия магистральной вены, введение «зонтиков» в нижнюю полую вену и др.).
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Представление о месте ТЭЛА в патологии, обозначенной термином «легочное сердце», дает классификация, представленная Б. Е. Вотчалом в 1964 году.
Классификация «легочного сердца» (по Б. Е. Вотчалу)
Смертность от эмболии легочной артерии колеблется от 6 до 20%.
К предрасполагающим факторам ТЭЛА относят: пожилой возраст больных, хирургические вмешательства, хроническую сердечно-сосудистую и цереброваскулярную патологию, злокачественные новообразования, гипокинезию.
В патогенезе ТЭЛА большую роль играет комплекс факторов:
- локальная обтурация бассейна легочной артерии (перекрытие 70-75% легочного сосудистого русла):
- нейрорефлекторные механизмы;
- гуморальные механизмы;
- гипоксемия и гипоксия.
Отмечается снижение уровня серотонина, увеличение экскреции КХА. В конечном итоге повышается легочное сосудистое сопротивление, что вместе с увеличением объема правого желудочка и усилением кровотока ведет к возникновению легочной артериальной прекапиллярной гипертензии. Левый желудочек в состоянии гипосистолии.
У 50-60% больных ТЭЛА развивается инфаркт легких и инфаркт-пневмония.
Классификация ТЭЛА
Выделяют следующие клинико-анатомические формы тромбоэмболической обтурации: 1) сверхмассивную (стволовую)- 2) массивную- 3) немассивную (долевую)- 4) мелкую- 5) мельчайшую.М.И. Теодори в 1971 г. классифицировал четыре клинических варианта течения ТЭЛА:
1) острейшее (молниеносное) - со смертельным исходом от нескольких минут до получаса- 2) острое - продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней- 3) подострое (затяжное) - от одной до нескольких недель- 4) хроническое, рецидивирующее - с повторными эмболиями средних и мелких ветвей легочной артерии (долевые, сегментарные, субплевральные).Клиническая картина и диагностика ТЭЛА
Острейшая форма, сопряженная с массивной тромбоэмболией, завершается внезапной смертью в течение 10 мин (редко - позже) от асфиксии или остановки сердца. Внезапной остановке кровообращения может предшествовать боль за грудиной, одышка, цианоз, набухание шейных вен. Однако нередко летальный исход наступает молниеносно, без предвестников.Диагностике помогает обнаружение тромбофлебита или флеботромбоза периферических вен (бассейн нижней полой вены). Необходимо дифференцировать с внезапной коронарной смертью. В последнем случае часто имеются анамнестические указания на приступы стенокардии или перенесенный инфаркт миокарда.
При остром варианте ТЭЛА могут наблюдаться следующие клинические синдромы (по М. И. Теодори): 1) острая сосудистая (коллапс) или сердечно-сосудистая (кардиогенный шок) недостаточность, предшествующая или сопутствующая клинической картине острого легочного сердца: загрудинные боли, систолический (иногда и диастолический) шум и акцент II тона на легочной артерии, цианоз, набухание шейных вен, одутловатость лица, острое застойное увеличение печени- благодаря возникновению вагусного рефлекса может возникнуть синоаурикулярная блокада, узловой ритм, атриовентрикулярная диссоциация, паралич синусового узла- 2) острый асфиктический синдром: ярко выраженный цианоз (синюшность лица, груди, шеи), резкая одышка (сначала инспираторного, затем экспираторного типа), переходящая в удушье.
В ряде случаев эти признаки сопровождаются болями в области сердца, похожими на приступ стенокардии- 3) острый коронарно-ишемический синдром: резкая ангинозная боль, сочетающаяся нередко с кардиогенным шоком и признаками расширения правого желудочка- 4) церебральный синдром: внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и акт дефекации.
Описаны различные общемозговые и очаговые неврологические нарушения (психомоторное возбуждение, менингиальные, очаговые поражения головного и спинного мозга, эпилептиформные судороги вследствие декомпенсации старого очага) обычно нестойкого, преходящего характера- 5) абдоминальный синдром, напоминающий иногда картину острого живота резкие боли, чаще в правом подреберье, напряжение брюшных мышц, тошнота, рвота, гиперлейкоцитоз)- в основе синдрома лежит либо острое набухание застойной печени, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью, либо он связан с вовлечением в процесс правой диафрагмальной плевры при инфаркте легкого, вызванном эмболизацией правой нижней ветви легочной артерии.
При дифференциальной диагностике помогают связь болей с актом дыхания, выраженная одышка, признаки острого легочного сердца на ЭКГ, рентгенологические данные.
Из общих признаков заболевания следует указать на повышение температуры уже в первые сутки. Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом наблюдается с первых часов.
В диагностике и дифференциальной диагностике ТЭЛА большая роль отводится динамическому электрокардиографическому исследованию, хотя следует помнить, что характерные для ТЭЛА ЭКГ-изменения встречаются всего в 15-40% случаев (в остальных случаях они отсутствуют или нехарактерны). Типичными для эмболии легочной артерии ЭКГ-изменениями считают: 1) признаки QIII-SI- 2) подъем сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т (в отведениях III и aVF)- 3) появление выраженного зубца SI, aVL.
Такие изменения ЭКГ требуют дифференциации с заднедиафрагмальным инфарктом миокарда.
Орлов В. Н. в 1984 г. предложил учитывать следующие дифференциально-диагностические признаки:
I. При эмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец qII, который имеется при инфаркте миокарда.II. Зубец aVF мал по амплитуде- ширина зубцов QIII и qaVF не превышает 0,03 с.
III. Имеется выраженный зубец SI, который нехарактерен для неосложненного инфаркта миокарда.
IV. Динамика ЭКГ со стороны сегмента ST и зубца Т во II, III и aVF отведениях при эмболии легочной артерии происходит быстрее, чем при инфаркте миокарда.
V. При эмболии легочной артерии появляются следующие электрокардиографические признаки остро возникшей перегрузки правых отделов сердца: 1) отклонение электрической оси сердца вправо (или тенденция к нему)- 2) появление «Р-pulmonale» с высокими остроконечными зубцами РII, РIII, aVF- 3) увеличение амплитуды зубцов R во II, III и aVF отведениях: 4) синдром Sll-Sll-Slll- 5) признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V1-2, выраженный зубец SV5-6), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, снижение амплитуды зубца RV5-6. увеличение времени активности правого желудочка в V1-2, подъем или снижение STV1-2, снижение сегмента TV4-6, появление отрицательного зубца Т в V1-3, увеличение амплитуды зубца Р в V1-5, смещение переходной зоны влево, синусовая тахикардия, реже другие нарушения ритма.
При подостром течении ТЭЛА на первый план выступают признаки, обусловленные инфарктной пневмонией и реактивным плевритом. Наиболее часто встречаются одышка и боли, связанные с актом дыхания. Кровохарканье - характерный, но непостоянный симптом (встречается у 20-40% больных). Как правило, повышается температура тела, появляется тахикардия, цианоз (иногда бледно-желтушное окрашивание кожи из-за гемолиза).
При объективном исследовании определяется участок притупления перкуторного звука, над зоной которого выслушиваются влажные хрипы и шум терния плевры. Наличие инфарктной пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием в стационаре. Главная опасность этого варианта течения - большой риск возникновения повторных эмболии, приводящих к нарастанию тромбообразования и сердечно-сосудистой недостаточности.
Для хронической рецидивирующей формы ТЭЛА характерны повторные эпизоды эмболии с картиной инфаркта легкого, что приводит к нарастающей гипертензии малого круга кровообращения и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.
Лечение ТЭЛА
Экстренные мероприятия на догоспитальном этапе: острейшая, молниеносная форма ТЭЛА с картиной асфиксии и остановки сердца требует неотложных реанимационных мероприятий: интубации трахеи и обеспечения ИВЛ, закрытого массажа сердца и всех мероприятий, осуществляемых при внезапной остановке кровообращения.Наиболее эффективным методом лечения больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии а настоящее время считают тромболизис с использованием стрептокиназы, урикиназы, активаторов тканевого плазминогена или плазминоген-стрептокиназного комплекса.
Полагают, что тромболитическая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению.
Острая форма ТЭЛА, осложненная рефлекторным коллапсом или шоком, требует интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе: внутривенного введения 100-150 мл реополиглюкина (скорость перфузии 20 мл/мин), 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или реополиглюкина с начальной скоростью 10-15 кап./мин (в дальнейшем скорость введения зависит от уровня АД и частоты сердечных сокращений).
При отсутствии тенденции и стабилизации АД и наличии высокого периферического сопротивления внутривенно капельно вводят допамин (в дозе 50 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы, начальная скорость введения 15-18 кап./мин). Одновременно с указанными мероприятиями внутривенно вводят 180 мг преднизолона или 300-400 мг гидрокортизона, гепарин (в дозе 10 000 ед.), строфантин (в дозе 0,50,75 мл 0,05% раствора), препараты калия- обязательна оксигенотерапия.
При выраженном болевом синдроме рекомендуется внутривенное применение фентанила (в дозе 1-2 мл) с 2 мл 0,25% раствора дроперидола (при гипотонии - 1 мл)- вместо фентанила может быть использован омнопон- применяют также комбинацию анальгина с промедолом. При отсутствии гипотонии показано введение эуфиллина (в дозе 15 мл 2,4% раствора на реополиглюкине, внутривенно, капельно). Антиаритмическая терапия -по показаниям.
Лечение подострых и рецидивирующих форм ТЭЛА, протекающих обычно с клиникой инфарктных пневмоний, включает применение антикоагулянтов (гепарин, непрямые антикоагулянты) и антиагрегантов, а также антибиотиков. По показаниям применяются эуфиллин, оксигенотерапия, антиаритмические средства.
Больным с острейшей и острой формой ТЭЛА экстренная помощь на догоспитальном этапе должна оказываться специализированной кардиологической бригадой (рис. 2, в). Больной, минуя приемное отделение, доставляется в кардиореанимационное отделение, где продолжается начатая на догоспитальном этапе тромболитическая и антикоагулянтная терапия, борьба с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению (эмболэктомия и др.).
С профилактической целью (при рецидивирующих формах ТЭЛА) проводят терапию антикоагулянтами и антиагрегантами, а также хирургические вмешательства на венах (перевязка, парциальная окклюзия магистральной вены, введение «зонтиков» в нижнюю полую вену и др.).
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Диагностика и первая медицинская помощь при инфаркте миокарда
Тромбоэмболия в систему легочной артерии тэла
Изолированный стеноз легочной артерии
Тромбозы и эмболии легочной артерии
Жировая эмболия: лечение, симптомы