Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии. Лечение тромбоза глубоких вен

Видео: ВЕН ПРОСВЕТ 3: Диагностика и лечение тромбоза нижних конечностей: Лекция для пациентов. Часть 3

Лечение тромбоза глубоких вен

Основой медикаментозного лечения ТГВ является применение антикоагулянтов.

Лечение ТГВ нефракционированным гепарином проводить трудно. Это связано с тем, что нефракционированный гепарин мало влияет на фактор Ха и фактор На, если они уже связаны с фибрином, поэтому лечебные дозы гепарина должны быть значительно выше профилактических и подбираться индивидуально.

Лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином осуществляют в течение 7-10 дней, за 3-5 дней до его окончания назначают непрямые антикоагулянты (синкумар).

Нефракционированный гепарин для лечения ТГВ вводят внутривенно струйно в дозе 5000 ЕД, а далее капельно со скоростью около 1000 ЕД/ч, регулируя темп введения препарата так, чтобы добиться увеличения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением (табл. 4.2). Предложена и другая методика лечения, согласно которой после внутривенного введения 5000 ЕД гепарина, препарат назначают подкожно через 12 ч, при этом суммарная суточная доза составляет 500 ЕД/кг [KakkarV V., 1994].

Низкомолекулярные гепарины для лечения ТГВ вводят подкожно 2 раза в сутки. Клексан назначают в дозе 1 мг/кг, фрагмин - в дозе 100 МЕ/кг, дозу фраксипарина также подбирают в зависимости от массы тела пациента. При массе тела до 45 кг фраксипарин вводят по 0,4 мл- до 55 кг — по 0,5 мл- до 70 кг — по 0,6 мл- до 80 кг — по 0,7 мл- до 90 кг — по 0,8 мл- 100 кг и больше — по 0,9 мл.

Среди непрямых антикоагулянтов предпочтительно использовать производные кумарина (синкумар).

Аценокумарол (синкумар) — антикоагулянт непрямого действия. В 1-й день лечения обычно назначают 4-6 мг синкумара, со 2-3-го дня дозу препарата снижают до поддерживающей (около 2 мг/сут). Препарат принимают 1 раз в сутки утром. Дозу синкумара подбирают таким образом, чтобы поддерживать INR в пределах 2-2,5. INR определяют перед началом лечения, на 2-й и 3-й день терапии, а затем (при отсутствии его значительных колебаний) 1 раз в неделю.

При существенном варьировании INR или протромбинового времени эти показатели контролируют чаще.

При передозировке синкумара, как правило, достаточно отменить препарат. В тяжелых случаях назначают витамин К — от 5 до 10 мг внутривенно или подкожно. Обычно этого хватает для того, чтобы в течение суток нормализовать INR. При выраженном кровотечении внутривенно вводят свежезамороженную плазму.

В целях профилактики развития геморрагических осложнений при лечении антикоагулянтами следует обращать внимание на признаки увеличения кровоточивости: геморрагии на коже, кровоточивость десен, цвет мочи и стула. Не следует оставлять без внимания продолжительное кровотечение из мест инъекций и появление гематом.

Несимметричные кровоизлияния на коже обычно свидетельствуют о нарушении свертывания крови, точечные кровоизлияния (петехии) — о нарушении сосудистой проницаемости либо изменении количества или состояния тромбоцитов. При передозировке непрямых антикоагулянтов чаще всего развиваются гематурия, кожные кровоизлияния, носовое кровотечение.

Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

Объем и содержание неотложной помощи при развившейся ТЭЛА определяются остротой и тяжестью течения заболевания, которые зависят от степени поражения сосудистого русла легких. При очень тяжелой массивной ТЭЛА показана тромболитическая терапия, а в катастрофических ситуациях и эмболэктомия, при немассивной ТЭЛА назначают прямые (гепарин или низкомолекулярные гепарины) антикоагулянты Во всех случаях неотложная помощь должна быть оказана незамедлительно, так как большинство пациентов с массивной ТЭЛА погибают в течение ближайших часов после ее развития а у больных с немассивной ТЭЛА высока опасность рецидива тромбоэмболии.

Тромболитическая терапия показана при массивной ТЭЛА протекающей с артериальной гипотензией, не корригируемой с помощью инфузионной терапии. При решении вопроса о проведении тромболитической терапии следует обращать внимании на такие признаки массивной ТЭЛА, как тяжелый ангинозноподобный болевой синдром, набухшие шейные вены, выраженны: одышка и тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, при знаки острого "легочного сердца" на ЭКГ.

Основным препаратом для проведения тромболитической терапии остается стрептокиназа. При повышенном риске возникновения аллергических реакций и с учетом исходной артериальной гипотензии перед применением стрептокиназы внутривенно струйно вводят 30 мг преднизолона. Затем 250 000 МЕ стрептокиназы (стрептазы, авелизина), растворенной в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят внутривенна в течение 20-30 мин, после чего инфузию препарата продолжают со скоростью 100 000 МЕ/ч на протяжении 12 часов (суммарно 1 500 000 ME). В последующие 6-7 суток осуществляют подкожные инъекции гепарина для увеличения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением.

Применение антикоагулянгов — нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в острой стадии ТЭЛА и непрямых антикоагулянтов (синкумара) в последующем — является основным направлением влечении ТЭЛА.
Лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином осуществляют в течение 7-10 дней, за 3-5 дней до его окончания назначают непрямые антикоагулянты (синкумар).



Нефракционироеанный гепарин является основным препаратом для лечения большинства больных с ТЭЛА. Помимо антикоагулянтного препарат оказывает противовоспалительное, ангиогенное и болеутоляющее действие.

При ТЭЛА 10 000 ЕД гепарина вводят внутривенно струйно, а затем капельно со скоростью около 1000 ЕД/ч. Скорость введения гепарина подбирают таким образом, чтобы увеличить АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с его нормальным значением. За первые сутки обычно вводят 30 000-35 000 ЕД гепарина. Используют и введение гепарина подкожно. Для этого сначала 5000 ЕД гепарина вводят внутривенно струйно, а далее гепарин назначают подкожно через 12 ч из расчета 500 ЕД/кг в сутки.

Для лечения ТГВ низкомолекулярные гепарины назначают подкожно 2 раза в сутки, клексан назначают по 1 мг/кг, фрагмин — по 120 ЕД/кг.

Непрямые антикоагулянты (синкумар) у больных с ТЭЛА применяют не менее 3 месяцев, дозу препарата подбирают таким образом, чтобы поддерживать INR на уровне 2-2,5.

При оказании экстренной помощи больным с ТЭЛА по возможности следует придерживаться соответствующих рекомендаций.

Рекомендации по неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика. Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения (электромеханической диссоциацией) либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангинозноподобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого "легочного сердца".

Немассивная ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью- кашлем, у части больных — с мокротой, окрашенной кровью- повышением температуры тела- крепитирующими хрипами в легких).

Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риска развития тромбоэмболии, как тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, ТГВ.



Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом.

Неотложная помощь

1. При прекращении кровообращения — СЛР.

2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:

— оксигенотерапия;
— катетеризация центральной или периферической вены;
— гепарин 10 ООО ЕД внутривенно струйно;
— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, гемодез и др.).

2.1. При стабилизации артериального давления:

— гепарин внутривенно капельно со скоростью 1000 ЕД/ч.

2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии:

— добутамин, или допамин, или адреналин внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации артериального давления;
— стрептокиназа (250 000 ME внутривенно капельно в течение 30 мин, далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч до суммарной дозы 1 500 000 ME).

3. При стабильном артериальном давлении:

— оксигенотерапия;
— катетеризация периферической вены;
— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч;
— эуфиллин 240 мг внутривенно.

4. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

5. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

6. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— злектгюмеханическая диссоциация;
— невозможность стабилизировать артериальное давление- — нарастающая дыхательная недостаточность;
— рецидив ТЭЛА.

Примечание. При отягощенном аллергическом анамнезе перед назначением стрептокиназы внутривенно струйно вводят 30 мг преднизолона.

Руксин В.В.