Неотложная помощь при кардиогенном шоке. Неотложная профилактика осложнений

Шок — критическое нарушение кровообращения с артериалной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

В возникновении кардиогенного шока основное значение имеет снижение сердечного выброса. Поэтому при истинном кардиогенном шоке необходимо срочное улучшение сократительной способности сердца. Если шок обусловлен инфарктом миокарда, то в ранние сроки заболевания этого можно достигнуть с помощью хирургических методов коррекции коронарного кровотока (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика) или тромболитической терапии. Для оказания экстренной помощи показано применение препаратов с положительным инотропным действием.

Неотложную помощь при истинном кардиогенном шоке нужно оказывать быстро, но по этапам. Оценка эффективности тех или иных лечебных мероприятий может помочь в определении ведущих причин и патофизиологических особенностей шока.

При оказании экстренной помощи больным с кардиогенным шоком по возможности следует придерживаться соответствующих рекомендаций.

Рекомендации по неотложной помощи при кардиогенном шоке

Диагностика. Выраженное снижение артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст.

Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледноцианотичная влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп)- уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенности до появления очаговой неврологической симптоматики и развития комы).

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве миокарда, разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА, гиповолемии, внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.

Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности
предыдущего:
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
— уложить больного с приподнятыми под углом 20гр нижними конечностями (при выраженном застое в легких — см. "Отек легких");
— проводить оксигенотерапию;
— при ангинозной боли провести полноценное обезболивание;
— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСЖ более 150 ударов в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСЖ менее 50 ударов в 1 мин — к ЭКС);
— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаку резкого повышения ЦВД:


— 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида ввести внутривенно к пельно в течение 10 мин под контролем артериального давления, частоты дыхания, ЧСС, аускультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД и давление заклинивания в легочной артерии);
— при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствие признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям;
— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемий (ЦВД ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные показатели каждые 15 мин.
Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходят к следующему этапу.

3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5мкг/(кг X мин) до достижения минимально достаточного артериального давления-
— нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина гиротартрат 4 мг в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.

4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пульсоксиметр.



5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:
— несвоевременные диагностика и начало лечения;
— невозможность стабилизировать артериальное давление;
— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— асистолия;
— рецидив ангинозной боли;
— острая почечная недостаточность.

Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при появлении признаков улучшения перфузии органов и тканей.

Глюкокортикоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

Хотя результаты лечения истинного кардиогенного шока остаются неудовлетворительными, интенсивную терапию необходимо настойчиво проводить у всех (в том числе и у так называемых безнадежных!) больных, начиная с догоспитального этапа.

Неотложная профилактика осложнений

Для неотложной профилактики возникновения тромбозов больным с отеком легких назначают малые (5000 ЕД через 6 ч) дозы гепарина подкожно.

При профилактике осложнений, связанных с применением периферических вазодилататоров и диуретиков, следует учитывать, что оказание экстренной помощи больным с отеком легких и фиксированным сердечным выбросом (аортальный стеноз, митральный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия) имеет существенные особенности.

У пациентов с аортальным стенозом для оказания неотложной помощи при отеке лёгких назначают добутамин, а при выраженной артериальной гипотензии — дофамин. В нетяжелых случаях, особенно при тахисистолической форме мерцания предсердий, применяют сердечные гликозиды. Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны. Быстродействующие диуретики используют с осторожностью.

При оказании неотложной помощи при отеке легких у пациентов с митральным стенозом, напротив, ведущее значение имеет использование быстродействующих диуретиков (фуросемид 40-80 мг внутривенно). Для снижения сократимости правого желудочка и венозного застоя, увеличения времени диастолического наполнения показаны блокаторы в-адренорецепторов (пропранолол 20-40 мг внутрь). Если отек легких развивается вследствие пароксизма тахиаритмий, то необходимо проведение экстренной ЭИТ. При тахисистолической форме мерцания предсердий и умеренной застойной сердечной недостаточности могут быть полезны сердечные гликозиды (0,25 мг строфантина или дигоксина внутривенно медленно). Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

Для оказания неотложной помощи при отеке легких у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией основными препаратами являются блокаторы р-адренорецепторов. Быстродействующие диуретики используют с осторожностью! Нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии противопоказаны.

Следует также учитывать, что выраженная потеря жидкости после применения диуретиков может привести не только к снижению артериального давления или нарушению электролитного баланса, но и к сгущению крови, что чревато развитием тромбозов.

Больным с истинным кардногенным шоком для неотложной профилактики синдрома ДВС показано назначение гепарина.

Руксин В.В.