Организация неотложной кардиологической помощиы

URL

Неотложная кардиологическая помощь комплекс экстренных мероприятий,заключающийся в диагностике, предупреждении и лечении острых нарушенийкровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Неотложная кардиологическая помощь безотлагательна, и потеря временипри ее оказании может оказаться непоправимой. Как реанимация и интенсивнаятерапия она может включать временное замещение жизненно важных функцийорганизма и носить синдромный характер. Не менее важным направлениемнеотложной кардиологической помощи является активная профилактикасостояний, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии,для чего необходим традиционный клинический подход.
Экстренность и объем лечебных мероприятий при неотложных состоянияхв кардиологии должны определяться с учетом их причины, механизма,тяжести состояния больного и опасности возможных осложнений. Вовсех случаях, когда неотложное лечение показано, оно должно начинатьсябез промедления, практически одновременно с диагностикой острогонарушения кровообращения или выявления признаков, свидетельствующихо непосредственной угрозе его возникновения.
Недооценка остроты и тяжести клинической ситуации чревата потерейвремени, которую не всегда можно восполнить. Переоценка тяжестиклинической ситуации приводит к излишне агрессивной терапии, котораяможет представлять большую опасность, чем состояние, по поводу которогоона проводится, а также нерациональному использованию ресурсов здравоохранения.
Главные принципы организации неотложной кардиологической помощина догоспитальном этапе можно сформулировать следующим образом:
1. Активное, раннее использование больным индивидуальной (скорректированнойлечащим врачом!) программы первой доврачебной помощи.
2. Оказание неотложной помощи при первом контакте с пациентом вминимально достаточном объеме и в рамках соответствующего типу лечебногоучреждения стандарта.
3. Своевременная и непосредственная (без дополнительных промежуточныхэтапов) передача больного специалисту.
Для оказания неотложной кардиологической помощи каждое лечебноеучреждение, бригада скорой помощи, каждый врач общей практики должнырасполагать обязательным минимумом оборудования, аппаратов, инструментови лекарст;

венных средств. Очевидно, что объем и содержание лечебно-диагностическихмероприятий непосредственно связаны с основной деятельностью медицинскогоучреждения и определяют возможный уровень (объем) оказания неотложнойкардиологической помощи, а значит - необходимое оснащение и лекарственноеобеспечение.
В настоящее время условно можно выделить 5 уровней оказания неотложнойкардиологической помощи на догоспиталь-ном этапе:
1-й - самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы,подобранной лечащим врачом.
2-й - помощь, которую могут оказать врачи амбулаторно-поликлиническихучреждений нетерапевтического профиля (специализированные диспансеры,консультации и пр.).
3-й - помощь, доступная в амбулаторно-поликлинических учрежденияхтерапевтического профиля, многопрофильных поликлиниках, офисе врачаобщей практики.
4-й - помощь, доступная врачам линейных бригад скорой (неотложной)помощи.
5-й - помощь, которую могут оказать врачи специализированных бригадскорой (неотложной) помощи .
Рассматривать возможности оказания неотложной кардиологической помощипарамедицинскими структурами преждевременно, так как нет достаточногоотечественного опыта их работы, а деятельность преимущественно направленана оказание помощи не больным, а пострадавшим.
Обязательный минимум оснащения и лекарственных средств, необходимыйдля оказания экстренной кардиологической помощи, представлен ниже.
Основное лечебно-диагностическое оснащение (в скобках указан уровеньпомощи)
1. Электрокардиограф (3-5), кардиомонитор (5).
2. Дефибриллятор или дефибриллятор-монитор (3-5).
3. Электрокардиостимулятор эндокардиальный (5), чрескожный или чреспи-щеводный(4).
4. Воздуховоды (2-5), набор для интубации трахеи (3-5), портативныемаски для ИВЛ (2-5).
5. Аппарат для ИВЛ ручной (3-5), автоматический (5).
6. Система подачи кислорода (3-5).
7. Отсасыватель (3-5).
8. Набор для катетеризации периферических (3-5) и центральных (5)вен.
Примечание. В специализированных бригадах скорой помощи желательноналичие кардиопампа, пульсоксиметра, аппарата для дозируемого внутривенноговведения лекарственных средств.

Основные лекарственные средства
(в скобках указан уровень помощи)
Адреналин - ампулы (2-5);
аймалин - ампулы (5);
амиодарон - ампулы (5);
анальгин - ампулы (2-5), таблетки (1);
анаприлин - ампулы (5), таблетки (1-5);
атропин - ампулы (2-5);
буторфанол - ампулы (3-5);
верапамил - ампулы (3-5), таблетки (1-5);
гепарин - флаконы (3-5);
глюкоза-флаконы 5%, 10% (3-5);
диазепам - ампулы (2-5), таблетки (1-3);
дибазол - ампулы (2-5), таблетки (1);
дигоксин - ампулы (3-5), таблетки (1-3);
дизопирамид - ампулы (5);
добутамин - ампулы (5);
дофамин - ампулы (3-5);
дроперидол - ампулы (3-5);
изадрин - ампулы (3-5), таблетки (3-5);
калия хлорид - ампулы (4-5);
кальция хлорид - ампулы (3-5);
кальция глюконат - ампулы (2-5);
каптоприл -таблетки (1-5);
кислота аденозинтрифосфорная - ампулы (3-5);
кислота ацетилсалициловая - таблетки (1-5);
клонидин - ампулы (2-5), таблетки (1-5);
корвалол - капли (1-2);
лабеталол - ампулы (3-5), таблетки (1-5);
лидокаин - ампулы (3-5);
магния сульфат - ампулы (2-5);
морфин - ампулы (3-5);
натрия гидрокарбонат - флаконы (5);
натрия нитропруссид - ампулы (5);
натрия хлорид - ампулы (2-5), флаконы (3-5);
нитроглицерин - ампулы (4-5), таблетки (1-5), сирей (1-5) ;
нифедипин -таблетки или капли (1-5);
новокаинамид - ампулы (3-5);
норадреналин - ампулы (3-5);
орнид - ампулы (4-5);
панангин - ампулы (2-5), таблетки (1-2);
пентамин - ампулы (3-5);
преднизолон - ампулы (2-5);
промедол - ампулы (3-5);
реополиглюкин - флаконы (3-5);
спирт этиловый - флаконы 96%, 70% (2-5);
стрептокиназа - ампулы (5);
строфантин - ампулы (3-5);
фентанил - ампулы (3-5);
фентоламин - ампулы (5);
фуросемид - ампулы (2-5), таблетки (1-5);
эуфиллин - ампулы (2-5). таблетки (1-5).

Примечание. Набор лекарственных средств, необходимый больному (1-йуровень), подбирается индивидуально лечащим врачом.
При оказании неотложной помощи полипрагмазия особенно опасна, поэтомуследует использовать только абсолютно необходимые, известные врачулекарственные препараты.
Эффективность и безопасность лекарственных средств зависит (иногдазначительно!) от фирмы-изготовителя.
В 1 мл 1 % раствора содержится 10 мг или 10000 мкг.
Стандарты неотложной кардиологической помощи
Для повышения качества оказания неотложной кардиологической помощицелесообразно применение стандартов.
Стандарт следует понимать как соответствующие уровню оказания помощисвоевременные, последовательные и минимально достаточные диагностическиеи лечебные мероприятия в типичной клинической ситуации.
Стандарты должны быть дифференцированы с учетом возможностей лечебногоучреждения (уровня оказания помощи).
Утверждение стандартов необходимо проводить после их клиническойапробации.
Стандарты необходимо периодически обновлять.
При применении стандартов необходимо соблюдать ряд обязательныхусловий, которые изложены на с. 3.
Следует особо подчеркнуть, что неотложная кардиологическая помощьслишком многообразна, чтобы поместиться в рамках каких-либо схем,алгоритмов или стандартов. Поэтому и в экстренных случаях лечениедолжно основываться на клиническом подходе и быть направлено набольного, а не только на болезнь, синдром или симптом. Вместе стем, в условиях недостатка времени, объективной информации и опытаработы в ургентных ситуациях осмысленное использование стандартовоблегчает оказание неотложной кардиологической помощи и может существенноповысить ее качество.
Представленные стандарты в основном предназначены для догоспитальногоэтапа, но могут быть использованы при оказании экстренной кардиологическойпомощи в стационаре.
Примечание. При разработке настоящих рекомендаций везде, где этобыло возможно, максимально учтены рекомендации существующих национальныхили региональных стандартов.
Внезапная смерть
Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, несколькопозже - прекращение дыхания.
Дифференциальная диагностика. В процессе проведения сердечно-легочнойреанимации по ЭКГ: фиб;

рилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическаядиссоциация (10-20%). При невозможности экстренной регистрации ЭКГориентируются по началу клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляютсяпоследовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потерясознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушениеи остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная,на прекращение СЛР - быстрая отрицательная.
При далеко зашедшей СА- или АВ-блокаде симптоматика развиваетсяотносительно постепенно: помрачение сознания, двигательное возбуждение,стон, тонико-клонические судороги, нарушение и остановка дыхания(синдром MAC). При проведении закрытого массажа сердца - быстрыйположительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращенияСЛР.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно(часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращениемдыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резкимцианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременномначале СЛР определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонадесердца развивается внезапно (часто после тяжелого ангинозного синдрома).Симптомы: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания(без судорожного синдрома), нарушение и остановка дыхания. Признакиэффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстропоявляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемии,гипоксии, напряженного пневмоторакса, передозировки лекарственныхсредств, нарастающей тампонады сердца) обычно не возникает внезапно,а развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
Неотложная помощь.
1. При фибрилляции желудочков и возможности немедленной (в течение20-30 с) дефибрилляции:
- дефибрилляция 200 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - действовать по п. 7;
- в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

10
При невозможности немедленной дефибрилляции:
- прекардиальный удар;
- нет эффекта - немедленно начать СЛР, как можно быстрее обеспечитьвозможность проведения дефибрилляции.
2. Закрытый массаж сердца проводить с частотой 80-90 в 1 мин- ссоотношением компрессия - декомпрессия 1:1- более эффективен методактивной компрессии - декомпрессии (с помощью кардиопампа).
3. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и дыхания5:1, а при работе 1-го врача - 15:2), обеспечить проходимость дыхательныхпутей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод,по показаниям - санировать дыхательные пути);
- использовать кислород;
- интубировать трахею (не более чем за 30-40 с);
- не прерывать массаж сердца, ИВЛ более, чем на 30 с.
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин проведения СЛР.
6. Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 300 Дж;
- нет эффекта - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - действовать по п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство - массаж сердца и ИВЛ, через30-60 с - дефибрилляция 360 Дж:
- лидокаин 1,5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - через 3-5 мин повторить инъекцию лидока-ина в тойже дозе и дефибрилляцию 360 Дж;
- нет эффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
- нет эффекта - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360Дж;
- нет эффекта - магния сульфат 2 г - дефибрилляция 360 Дж;
8. При асистолии:
- если невозможно точно оценить электрическую активность сердца(не исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, не подключитьбыстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), - действоватькак при фибрилляции желудочков (п. п. 1-7);
- если асистолия подтверждена в 2-х отведениях ЭКГ - выполнить п.п.2-5;
- нет эффекта - атропин через 3-5 мин по 1 мг до эффекта или общейдозы 0,04 мг/кг;
- ЭКС как можно раньше;

11
- корректировать возможную причину (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия,ацидоз, передозировка лекарств и др.);
- может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
- выполнить п.п. 2-5;
- установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА- см. соответствующий стандарт, тампонада сердца - перикардиоцентез,гиповолемия - инфузионная терапия и
т.д.).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
12. После фибрилляции желудочков - специальные меры по вторичнойпрофилактике рецидивов (см. стандарт "Инфаркт миокарда").
13. СЛР можно прекратить в случаях, если:
- по ходу проведения выяснилось, что СЛР не показана;
- наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозномувоздействию, или многократные эпизоды асистолии;
- при использовании всех доступных методов нет признаков эффективностиСЛР в течение 30 мин.
14. СЛР можно не начинать:
- в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективностьСЛР заранее зафиксирована документально);
- если с момента прекращения кровообращения прошло явно больше 30мин;
- при предварительно документированном отказе больного от СЛР.
Основные опасности и осложнения:
- рецидив фибрилляции желудочков;
- дыхательный и метаболический ацидоз;
- гипоксическая кома, энцефалопатия;
- при ИВЛ: переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирацияжелудочного содержимого:
- при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждениелегких, напряженный пневмоторакс;
- при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, повреждение слизистыхоболочек, зубов, пищевода;
- при пункции подключичной вены: кровотечение,пункция подключичнойартерии, лимфатического протока- воздушная эмболия, напряженныйпневмоторакс;
- при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препаратовв миокард, повреждение коронарных артерий, ге-мотампонада. ранениелегкого, пневмоторакс.

12
Примечание. Все лекарственные средства во время СЛР вводить внутривеннобыстро. При использовании периферической вены препараты вводитьв 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
При отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличиврекомендуемую дозу в 1,5-2 раза) вводить в трахею (через интубацион-нуютрубку или щитовидноперстневидную мембрану) в 10 мл физиологическогораствора натрия хлорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техникии контроле) допустимы только в исключительных случаях, при невозможностииспользовать другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат 1 ммоль/кг (2 мл 4% раствора/кг), затем по0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин применять при длительной СЛР либо еслипрекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз,передозировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз(обязательно обеспечив адекватную ИВЛ!).
Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии илипередозировке антагонистов кальция.
При возникновении брадикардии см. стандарт "Брадикардия".
При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введениялекарственных средств, если причина не может быть устранена, решитьвопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени,прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).
Тахиаритмии
Диагностика. Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика по ЭК Г. Следует различать непароксизмальныеи пароксизмальные тахикардии- тахикардии с нормальной продолжительностьюкомплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетаниепредсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковыетахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постояннойблокаде ножки пучка Ги-са- антидромные тахикардии или мерцание предсердийпри синдроме WPW- желудочковые тахикардии).
Неотложная помощь.
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частотысокращений желудочков показаны при тахиарит-миях, осложненных острымнарушением кровообращения, при угрозе прекращения кровообращениялибо при повторных пароксизмах с известным способом подавления.В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдениеи плановое лечение.
1. При прекращении кровообращения - СЛР по стандарту "Внезапнаясмерть".
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютнымижизненными показаниями к ЭИТ:
- провести премедикацию (оксигенотерапия- фентанил 0,05-0,1 мг,либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг- с 1 мг атропинавнутривенно);



13
- ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2мг каждые 1-2 мин до засыпания);
- проконтролировать сердечный ритм;
- провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудоч-ковой тахикардииначинать с 50 Дж, при мерцании предсердий, мономорфной желудочковойтахикардии - 100 Дж, при полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляциижелудочков - 200 Дж);
- синхронизировать ЭИТ с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильномсостоянии больного);
- использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
- в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к груднойстенке;
- наносить разряд в момент выдоха;
- соблюдать правила техники безопасности;
- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
- при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
- при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанныйпри данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальнойэнергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальнаягипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточностьили неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочковили повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавленияпроводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта,ухудшении состояния, (а в указанных ниже случаях и как альтернативамедикаментозному лечению) - ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:
- массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
- нет эффекта, через 2 мин - АТФ 10 мг внутривенно толчком;
- нет эффекта, через 2 мин - АТФ 20 мг внутривенно толчком;
- нет эффекта, через 2 мин - верапамил 2,5-5 мг внутривенно;
- нет эффекта, через 15 мин - верапамил 5-10 мг внутривенно;
- нет эффекта, через 20 мин - новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) внутривенносо скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии- в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатрна или 0,1-0,2мл 0.2% раствора норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусовогоритма:
- новокаинамид (п. 3. 1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с10 мл панангина внутривенно медленно, либо дигоксин, а при отсутствииэффекта через 30 мин - новокаинамид.

14
Для урежения частоты сокращений желудочков:
- дигоксин (строфантин) 0,25 мг, либо верапамил 10 мг вну-тривенномедленно или 40-80 мг внутрь, либо дигоксин внутри-венно и верапамилвнутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
- ЭИТ (п. 2);
- при невозможности ЭИТ - урежение ЧСЖ с помощью ди-гоксина и верапамила(п. 3.2).
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:
- внутривенно новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин, либо ЭИТ (п. 2);
-вместо новокаинамида можно использовать ритмилен 150 мг, аймалин50 мг или амиодарон 300-450 мг (до 5 мг/кг) внутривенно медленно;
- сердечные гликозиды, верапамил, анаприлин - противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромной АВ- реципрокной тахикардии:
- внутривенно новокаинамид (п. 3. 4.) либо ЭИТ (п. 2);
- вместо новокаинамида можно назначать аймалин 50 мг, ритмилен 150мг или амиодарон 300-450 мг внутривенно медленно;
3.6. При тахиаритмии на фоне СССУ для урежения ЧСЖ -внутривенномедленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
- лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг;
- нет эффекта - новокаинамид (п. 3. 4.) либо ЭИТ (п. 2);
- нет эффекта - орнид 5 мг/кг внутривенно (вводить в течение 10мин);
-нет эффекта - через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (вводитьв течение 10 мин) либо ЭИТ (п. 2);
- при резистентной к терапии тахикардии может быть эффективно внутривенноевведение 2 г магния сульфата.
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:
- внутривенное медленное введение 2 г магния сульфата, при необходимости- повторно через 10 мин или ЭИТ.
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексамиQRS (если нет показаний к ЭИТ) вводить внутривенно АТФ (п.3.1.),нет эффекта- лидокаин (п. 3.7.), нет эффекта - новокаинамид (п.3. 4.), нет эффекта - ЭИТ (п. 2).

15
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторныхпароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстреннаягоспитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
Основные опасности и осложнения:
- синдром MAC;
- острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
- прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
- аритмогенное действие лекарственных средств (вплоть до фибрилляциижелудочков, тяжелых нарушений проводимости или асистолии);
- артериальная гипотензия, отек легких вследствие применения антиаритмическихсредств;
- нарушение дыхания при введении наркотических анальге-тиков илидиазепама;
- ожоги кожи при проведении ЭИТ;
- тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание. Неотложное лечение аритмий проводить только по показаниям,указанным выше. По возможности воздействовать на причину и поддерживающиеаритмию факторы.
Ускоренный (60 - 100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм изАВ-соединения обычно являются замещающими, и применение антиаритмическихсредств в этих случаях не показано.
Экстренная ЭИТ при частоте сокращений желудочков меньше 150 в 1мин обычно не показана.
Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмахтахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущихпароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больногона введение обычных для него антиаритмических средств.
Брадиаритмии
Диагностика. Выраженная (ЧСЖ менее 50 в 1 мин) бради-кардия.
Дифференциальная диагностика по Э К Г. Следует дифференцироватьсинусовую брадикардию, СССУ, СА- и АВ- блокады- различать АВ- блокадыпо степени и уровню (дистальный, проксимальный)- при наличии имплантиро-ванногоэлектрокардиостимулятора оценить эффективность стимуляции в покое,при изменении положения тела и нагрузке.
Неотложная помощь.
Неотложная помощь необходима, если брадикардия (ЧСЖ менее 50 в мин)вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальнуюгипотензию, ангинозную боль,

16
либо наблюдается уменьшение ЧСЖ или увеличение эктопической желудочковойактивности.
1.При синдроме MAC или асистолии проводить СЛР по стандарту "Внезапнаясмерть" п.п. 2-5 и 8.
2. При брадикардии, осложненной сердечной недостаточностью, артериальнойгипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью илис уменьшением ЧСЖ либо увеличением эктопической желудочковой активности:
- атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общейдозы 0,04 мг/кг;
- оксигенотерапия;
- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрес-кожная ЭКС;
- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) ;
- внутривенное медленное струйное вливание 240-480 мг эу-филлина;
- нет эффекта - дофамин 5-20 мкг/(кг`мин) либо - адреналин 2-10мкг/мин, либо изопротеренол 1-4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенноувеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточнойЧСЖ;
3. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
4. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
- асистолия, фибрилляция желудочков;
- ангинозная боль;
- эктопическая желудочковая активность (вплоть до фиб-рилляции),в том числе при применении адреналина, изопроте-ренола, дофамина,атропина, эуфиллина;
- осложнения, связанные с эндокардиальной ЭКС, включая фатальные(фибрилляция желудочков, перфорация правого желудочка с тампонадойсердца);
- болевые ощущения при чреспищеводной или чрескожной ЭКС.
Стенокардия
Диагностика. Приступообразная, сжимающая или давящая боль за грудинойна высоте нагрузки (при спонтанной стенокардии - в покое). Больдлится до 10 мин (при спонтанной стенокардии - до 45 мин), проходитпри прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина. Боль иррадиируетв левое (иногда и правое) плечо, предплечье, кисть, лопатку, в шею,ниж;

17
нюю челюсть, надчревную область. При атипичном течении возможныиная локализация или иррадиация боли (от нижней челюсти до надчревнойобласти)- эквиваленты боли (труднообъяснимые ощущения, тяжесть,нехватка воздуха)- увеличение продолжительности боли. Факторы рискаИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределеннымиили отсутствовать!


Дифференциальная диагностик а. В большинстве случаев - с острыминфарктом миокарда, нейроцирку-ляторной дистонией, кардиалгиями,внекардиальными болями (при заболеваниях периферической нервнойсистемы, мышц плечевого пояса, легких, плевры, органов брюшной полости).
Неотложная помощь.
1. При ангинозном приступе показаны:
- физический и эмоциональный покой;
- коррекция АД и сердечного ритма;
- нитроглицерин по 0,5 мг под язык (или спрей) трижды через 5 мин.
2. При сохраняющейся ангинозной боли (в зависимости от степени выраженностиболи, возраста, состояния):
- наркотические (фентанил (0,05-0,1 мг или промедол 10-20 мг) либоненаркотические анальгетики (буторфанол 2 мг или анальгин 2,5 г)с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.
3. При затянувшемся приступе стенокардии:
- оксигенотерапия;
- нет эффекта - при стенокардии напряжения - анаприлин 10-40 мгпод язык, при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под языкили в каплях внутрь;
- ацетилсалициловая кислота 0,25-0,5 г внутрь.
4. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.
5. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций - лидока-ин внутривенномедленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5-0,75 мг/кг до эффектаили суммарной дозы 3 мг/кг.
6. По показаниям - специальные меры профилактики фиб-рилляции желудочков(см. стандарт "Инфаркт миокарда").
7. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда- госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- острый инфаркт миокарда;
- острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть довнезапной смерти);
- рецидив ангинозной боли;

18
- артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);
- острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);
- нарушения дыхания при введении наркотических анальге-тиков.
Примечание. При нестабильном состоянии - катетеризировать периферическуювену, мониторировать сердечный ритм.
Буторфанол (стадол, морадол) - агонист-антагонист опиоидных рецепторов,но по решению ВОЗ (1981) и Постоянного комитета по наркотикам РФ(1993) не занесен в список наркотических средств, подлежащих специальномуконтролю.
Острый инфаркт миокарда
Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) сиррадиацией в левое (иногда и правое) плечо, предплечье, лопатку,шею, нижнюю челюсть, надчревную область- нарушения сердечного ритмаи проводимости- нестабильность АД- реакция на прием нитроглицеринанеполная или отсутствует. Реже - другие варианты начала заболевания:астматический (сердечная астма, отек легких)- аритмический (обморок,внезапная смерть, синдром MAC)- цереброваскулярный (острая неврологическаясимптоматика)- абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота,рвота)- малосимптомный (неопределенные ощущения в грудной клетке,преходящая неврологическая симптоматика). В анамнезе - факторы рискаили признаки ИБС, появление впервые или учащение и увеличение продолжительностиприступов ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы)могут быть неопределенными или отсутствовать!
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев - с затянувшемсяприступом стенокардии, кар-диалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА,острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистити др.), расслаивающей аневризмой аорты.
Неотложная помощь.
1. Показаны:
- физический и эмоциональный покой;
- нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально через 5 мин;
- оксигенотерапия;
- коррекция АД и сердечного ритма;
- анаприлин 10-40 мг под язык.
2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста,состояния):
- морфин до 10 мг с 0,5 -1 мг атропина, либо фентанил 0,05-0,1 мг.либо промедол 10-20 мг, либо буторфанол 1-2 мг с 2,5-5 мг дроперидолавнутривенно медленно или дробно;

19
- недостаточной анальгезии - внутривенно 2,5 г анальгина, а на фонеповышенного АД - 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
- как можно раньше (в первые 12 ч заболевания) - стрепто-киназа1500000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин после струйного введения30 мг преднизолона;
- если не вводили стрептокиназу - гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно,затем внутривенно капельно или подкожно, обеспечив необходимые контроль;
-если вводили стрептокиназу - можно назначать гепарин. подкожно,обеспечив необходимый контроль;
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.
4. По показаниям - специальные меры профилактики фиб-рилляции желудочков:
- лидокаин 1-1,5 мг/кг внутривенно и до 5 мг/кг внутримышечно;
- при противопоказаниях к лидокаину - анаприлин 20-40 мг под языклибо магния сульфат 2-2,5 г внутривенно медленно или капельно.
5. При желудочковых экстрасистолах 3-5 градаций - лидокаин внутривенномедленно 1-1,5 мг/кг и по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5 мин до эффектаили суммарной дозы 3 мг/кг.
6. При замещающем ритме (ускоренный ритм из АВ- соединения, ускоренныйидиовентрикулярный ритм) назначение антиаритмических средств непоказано.
7. При брадикардии - 1 мг атропина внутривенно.
8. При осложнениях (отек легких, шок, аритмии) - см. соответствующийстандарт.
9. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
10. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапнойсмерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы инфарктамиокарда;
- рецидив ангинозной боли;
- артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
- острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких,шок);
- артериальная гипотензия, аллергические, аритмические, геморрагическиеосложнения при введении стрептокиназы;
- нарушения дыхания при введении наркотических анальге-тиков;
- разрыв миокарда, тампонада сердца.

20
Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболеванияили при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
К специальным показаниям для профилактики фибрилляции желудочковследует относить:
- первые 6 ч инфаркта миокарда;
- кратковременную потерю сознания в дебюте заболевания;
- желудочковые экстрасистолы 3-5 градаций;
- состояние после фибрилляции желудочков.
Кардиогенный отек легких
Диагностика. Характерны: удушье, одышка, усиливающиеся в положениилежа, что вынуждает больных садиться- тахикардия, акроцианоз, гипергидратациятканей, инспираторная одышка, сухие свистящие, затем влажные хрипыв легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипертрофияили перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножкипучка Гиса и др.).
В анамнезе инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца,гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев кардиогенныйотек легких следует дифференцировать с некардиогенным (при пневмонии,панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражениилегких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмой.
Неотложная помощь.
1. Общие мероприятия:
- оксигенотерапия;
- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;
- при тахиаритмии более 150 уд в мин - ЭИТ;
- по показаниям - пеногашение (спирт этиловый 33% раствор - ингаляциялибо 96% раствор 5 мл и 15 мл 40% раствора глюкозы внутривенно),в исключительных (!) случаях - 96% раствор 1-2 мл - в трахею.
2. При нормальном АД:
- выполнить п. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин по 0,5 мг под язык (или спрей) повторно через 5мин или 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельнов 100 мл физиологического раствора натрия хлорида, увеличивать скоростьвливания с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за АД;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффектаили общей дозы 10 мг.
3. При артериальной гипертензии:

21
- ВЫПОЛНИТЬ П. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин 0,5 мг под язык (или спрей) однократно;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- нифедипин 10 мг под язык (лучше в каплях), либо клони-дин 0,1мг внутривенно струйно, либо нитроглицерин внутривенно капельно(п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл физиологическогораствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивать скоростьвливания с 0,1 мкг/(кг o мин) до эффекта под контролем за АД, либопентамин до 50 мг внутривенно дробно или капельно;
- внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).
4. При умеренной (систолическое АД 90-100 мм рт. ст.) гипо-тензии:
- выполнить п.1;
- уложить, приподняв изголовье;
- добутамин 250 мг в 250 мл физиологического раствора натрия хлорида,увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг o мин) до стабилизацииАД на минимально возможном уровне;
- при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких -дополнительно нитроглицерин внутривенно (п. 2);
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.
5. При выраженной артериальной гипотензии:
- выполнить п. 1;
- уложить, приподняв изголовье;
- дофамин 200 мг в 400 мл физиологического раствора натрия хлоридавнутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кгo мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;
- при невозможности стабилизации АД - дополнительно но-радреналин4-8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы, увеличивать скорость вливанияс 2 мкг/мин до стабилизации АД на минимально возможном уровне;
- при повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких,- дополнительно нитроглицерин внутривенно (п. 2);
- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.
6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомо-нитор,пульсоксиметр).
Основные опасности и осложнения:
- обструкция дыхательных путей пеной;
- депрессия дыхания;

22
- тахиаритмия;
- ангинозная боль;
- невозможность стабилизировать АД;
- нарастание отека легких при повышении АД;
- молниеносная форма отека легких.
Примечание. Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательнымсредством и показан при бронхоспазме или брадикардии.
Кортикостероидные гормоны показаны только при респираторном дис-тресс-синдроме(аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществи т. п).
Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) показаны только при умереннойзастойной сердечной недостаточности у больных с тахикардией припостоянной форме мерцания (трепетания) предсердий.
При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонадесердца нитраты и др. вазодилататоры противопоказаны.
Может быть эффективно создание положительного давления в конце выдоха.
Кардиогенный шок
Диагностика. Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушениякровоснабжения органов и тканей. Систолическое АД обычно ниже 90мм рт. ст., пульсовое - ниже 20 мм рт. ст., отмечаются: нарушениесознания (от легкой затор-моженности до комы)- снижение диуреза(ниже 20 мл/ч)- симптомы ухудшения периферического кровообращения(бледно-цианотичная, влажная кожа- спавшиеся периферические вены;
снижение кожной температуры кистей и стоп- уменьшение скорости кровотока(время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевоеложе или ладонь - более 2 с).
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцироватьистинный кардио-генный шок с другими его разновидностями (рефлекторным,аритмическим, лекарственным, при медленно текущем разрыве миокарда,разрыве перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка),при ТЭЛА, гиповолемии, напряженном пневмотораксе и с артериальнойгипотензией без шока.
Неотложная помощь.
Неотложную помощь осуществлять по этапам, быстро переходить к следующемуэтапу при неэффективности предыдущего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких уложить больного сприподнятыми под углом 20° (нижними конечностями (при выраженномзастое в легких - см. стандарт "Отек легких");
- оксигенотерапия;
- полноценное обезболивание (см. стандарт "Инфаркт миокарда");

23
- коррекция нарушений сердечного ритма (тахиаритмия с ЧСЖ более150 в мин - абсолютное показание к ЭИТ, см. стандарт "Тахиаритмии");
- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокогоЦВД:
- 200 мл реополиглюкина или 10% раствора глюкозы внутривенно капельноза 10 мин под контролем за АД, ЧД, ЧСС, ау-скультативной картинойлегких и сердца (при повышении АД и отсутствии признаков трансфузионнойгиперволемии повторить введение жидкости по тем же критериям).
3. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5-10% раствора глюкозывнутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кгo мин) до достижения минимально возможного уровня АД;
- нет эффекта - норадреналин 2-4 мг в 200 мл 5-10% раствора глюкозывнутривенно капельно, постепенно повышать скорость инфузии с 2 мкг/миндо достижения минимально возможного уровня АД.
4. Мониторировать жизненно важных функций (кардиомо-нитор,пульсоксиметр);
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- невозможность стабилизировать АД;
- отек легких при повышении АД;
- трансфузионная гиперволемия (отек легких);
- тахиаритмии, фибрилляция желудочков;
- рецидив ангинозной боли;
- острая почечная недостаточность;
- асистолия.
Примечание. Под минимально возможным уровнем АД следует пониматьсистолическое давление около 90 мм рт. ст., при условии, что повышениеАД сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органови тканей.
Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии илиартериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферическихвазодилататоров (нитроглицерина и др.).
Может быть эффективна наружная контрпульсация.
Гипертензивные кризы
Диагностика. Повышение АД (чаще острое и значительное) с неврологическойсимптоматикой: головная боль, "мушки" или пелена передглазами, парестезия, ощущение ползания мурашек, тошнота, рвота,слабость в конечностях, преходящие гемипаре-зы, афазия, диплопия.

24
При нейровегетативном кризе (криз 1-го типа, адренало-вый): внезапноеначало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенноеи обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолическогодавления с увеличением пульсового.
При водно-солевой форме криза (криз 2-го типа, норадрена-ловый):постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориен-тированность,бледное одутловатое лицо, отечность, преимущественное повышениедиастолического давления с уменьшением пульсового.
При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль,психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройствазрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.
Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитыватьформу и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапнойотменой гипотензивных средств (клонидина, Ь-адреноблокаторов и др.),дифференцировать гипертензивные кризы от диэнцефальных и кризовпри феохромоцитоме, нарушения мозгового кровообращения.
Неотложная помощь.
1. При нейровегетативной форме криза:
- клонидин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эффекта,или 0,1 мг внутривенно медленно (вместо клонидина можно использоватьлабеталол 100 мг внутрь, или по 50 мг внутривенно повторно через5 мин, или 200 мг в 200 мл физиологического раствора натрия хлоридавнутривенно капельно, регулировать скорость введения по АД);
- при недостаточном эффекте - нифедипин по 10 мг под язык каждые30 мин;
- при недостаточном эффекте - фуросемид (лазикс) 40 мг внутрь иливнутривенно.
При выраженном эмоциональном напряжении - дополнительно диазепам5-10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно, либо дроперидол 2,5-5мг внутривенно медленно.
При сохраняющейся тахикардии - дополнительно анапри-лин 10-40 мгпод язык или внутрь.
2. При водно-солевой форме криза:
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- нифедипин по 10 мг под язык или внутрь в каплях каждые 30 миндо эффекта;
- при недостаточном эффекте и/или для предотвращения "рикошетного"повышения АД - каптоприл 6,25-25 мг под язык или внутрь, либо клонидин(п. 1)- либо лабеталол (п. 1).

25
При выраженной неврологической симптоматике - дополнительно эуфиллин240 мг внутривенно медленно.
3. При судорожной форме криза:
- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог,дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно оченьмедленно;
- натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл изотонического раствора натрияхлорида внутривенно капельно, постепенно повышать скорость введенияот 0,1 мкг/(кг o мин) до достижения необходимого уровня АД-`либолабеталол внутривенно (п. 1)- либо пентамин 50 мг с дроперидолом2,5-5 мг в 100 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривеннокапельно медленно, или пентамин по 12,5-25 мг внутривенно повторноструй-но с интервалом в 10 мин;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно медленно.
4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
- быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивногопрепарата (клонидин 0,1 мг внутривенно, либо лабеталол по 50 мгвнутривенно повторно, либо ана-прилин 20-40 мг под язык), а прирезко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид(п. 3).
5. Кризы при феохромоцитоме:
- поднять головной конец кровати на 45°;
- фентоламин по 5 мг внутривенно с интервалом в 5 мин до достижениянеобходимого уровня АД;
- при отсутствии фентоламина можно назначить внутривенно лабеталол(п. 1) либо натрия нитропруссид (п.З).
В качестве вспомогательного средства можно использовать дроперидол2,5-5 мг внутривенно медленно.
6. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
- нитроглицерин 0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изотоническогораствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скоростьс 25 мкг/мин до эффекта, либо натрия нитропруссид (п. 3), либо пентамин(п. 3);
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно медленно;
- оксигенотерапия.
7. Гипертензивный криз, осложненный нарушением мозгового кровообращения:
- нифедипин по 10 мг под язык через 30 мин;
- эуфиллин 240 мг внутривенно медленно;
- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;
- при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид(п. 3), АД снижать до уровня, превышающе;

26
го обычный у данного больного- при усилении неврологической симптоматики- уменьшить скорость вливания.
8. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
- нитроглицерин 0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно(п. 6);
- лабеталол 100 мг под язык или внутривенно (п. 1), либо анаприлин20-40 мг под язык;
- обезболивание - см. "Стенокардия".
9. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции(кардиомонитор, пульсоксиметр).
10. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- артериальная гипотензия;
- нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемическийинсульт);
- отек легких;
- приступ стенокардии, инфаркт миокарда;
- тахикардия.
Примечание. К острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающейжизни, относятся:
- судорожная форма гипертензивного криза;
- криз при феохромоцитоме;
- острая артериальная гипертензия при:
- геморрагическом инсульте;
- остром инфаркте миокарда;
- отеке легких;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
При острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, АД снижатьв течение 20-30 мин. до привычного "рабочего" или несколькоболее высокого уровня, использовать внутривенный капельный путьвведения препаратов, гипотензивный эффект которых легко контролировать(натрия нитропрус-сид,нитроглицерин,лабеталол).
При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизниАД снижать постепенно (за 1 ч) до привычного "рабочего"уровня.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризахследует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза,АД снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензив-ныесредства внутрь.
Гипотензивный эффект пентамина трудно контролировать, поэтому препаратследует использовать только в случаях, когда экстренное снижениеАД показано, но других возможностей для этого нет. Вводить пентаминследует по 12,5-25 мг внутривенно дробно или до 50 мг капельно.При необходимости усилить гипотензивное действие - 50 мг пентаминавводить внутривенно капельно с 2.5-5 мг дроперидола.
При выраженном диурезе назначать препараты калия (панангин) внутрьили внутривенно.

27
Тромбоэмболия легочной артерии
Диагностика. Типичны внезапная одышка, артериальная гипотензия,тахикардия, боль в грудной клетке, акцент 11-го тона над легочнойартерией, кашель. Для острой формы массивной ТЭЛА характерны внезапноепрекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация), выраженныйцианоз верхней половины тела или бледность, набухшие шейные вены,выраженная одышка и артериальная гипотензия- для подострой -прогрессирующаядыхательная и правожелудочковая недостаточность, артериальная гипотензия,признаки инфаркта легкого- для рецидивирующей - повторные приступынемотивированного удушья, одышки. Учитывать наличие факторов рискатромбоэмболий (пожилой возраст, длительная иммобилизация, хирургическоевмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательнаяаритмия, онкологические заболевания, симптомы флеботромбоза).
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев - с инфарктоммиокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отеклегких, кардиоген-ный шок), бронхиальной астмой, пневмонией, спонтаннымпневмотораксом.
Неотложная помощь.
1. При прекращении кровообращения - СЛР (см. стандарт "Внезапнаясмерть"). Дополнительно показано назначение ге-парина и реополиглюкина(см. п. 2).
2. При выраженной артериальной гипотензии:
- оксигенотерапия;
- катетеризировать центральную или периферическую вену;
- норадреналин 4-8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривеннокапельно, повышать скорость введения с 2 мкг/мин до стабилизацииАД;
- реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно;
- гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;
- стрептокиназа 1500000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин послеструйного введения 30-90 мг преднизолона;
- если не проводилась тромболитическая терапия - гепарин 1000 ЕД/чвнутривенно капельно;
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.
3. При относительно стабильном АД:
- оксигенотерапия;
- катетеризировать периферическую вену;
- стрептокиназа (п. 2) либо гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно;
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь;
- при бронхоспазме - эуфиллин 240 мг внутривенно.
4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомо-нитор,пульсоксиметр).
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- невозможность стабилизировать АД;
- нарастающая дыхательная недостаточность;
- электромеханическая диссоциация;
- повторная ТЭЛА;
- артериальная гипотензия, аллергические реакции до анафилактическогошока или геморрагические осложнения на введение стрептокиназы.
* * *
В заключение следует подчеркнуть, что использование стандартов незаменяет традиционный клинический подход к оказанию неотложной кардиологическойпомощи.
При наличии показаний в стандарты следует вносить обоснованные изменения.
Применение стандартов не освобождает от необходимости соблюдатьправа пациента и действующее законодательство Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ
Обязательные условия применения стандартов ........................3
Список сокращений ...............................................4
Организация неотложной кардиологической помощи ...................5
Основное лечебно-диагностическое оснащение ...................6
Основные лекарственные средства .............................7
Стандарты неотложной кардиологической помощи ....................8
Внезапная смерть ........................................... .8
Тахиаритмии .............................................. .12
Брадиаритмии ............................................. .15
Стенокардия ............................................... 16
Острый инфаркт миокарда .................................. .18
Кардиогенный отек легких .................................. .20
Кардиогенный шок ......................................... .22
Гипертензивные кризы ..................................... .23
Тромбоэмболия легочной артерии ............................ .27