Неотложная помощь при гипертоническом кризе
Гипертензивный криз - внезапное обострение течения гипертонической болезни или симптоматической гипертензии, сопровождающееся значительным подъемом артериального давления, нервно-сосудистыми, гормональными и гуморальными нарушениями.
Причинами криза могут быть: психоэмоциональный стресс, неблагоприятные метеорологические условия, избыточное потребление соли, алкоголя, внезапная отмена гипотензивных препаратов.
В патогенезе существенную роль играют нарушения в нейрогуморальной сфере (гиперкатехолемия, гиперренинемия, гиперальдостеронемия, повышенная секреция антидиурертического гормона, уменьшение содержания в крови натрий-уретического гормона, климактерические явления и др.). Кризы чаще развиваются у больных с неконтролируемой или плохо контролируемой гипертензией.
Профессор М. С. Кушаковский описал следующие 3 клинические формы гипертензивных кризов: 1) с преобладанием нервно-вегетативного синдрома (нейровегетативная форма)- 2) с проявлениями водно-солевого синдрома (водно-солевая форма)- 3) с гипертензивной энцефалопатией (судорожная форма).
Для нейровегетативной формы криза характерны: возбуждение, беспокойство, дрожание рук, сухость во рту, гиперемия лица, гипергидроз, учащение мочеиспускания, тахикардия, преимущественное увеличение систолического АД с нарастанием пульсового давления. Длительность таких кризов до нескольких часов.
При водно-солевой форме криза больные адинамичны, подавлены (даже сонливы), дезориентированы во времени и пространстве- лицо бледное, одутловатое, кожа рук напряжена, пальцы утолщены. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно, или прирост диастолического давления несколько значительнее (со снижением пульсового давления).
Неврологическая симптоматика при описанных формах не резко выражена. Однако могут иметь место парестезии, онемение кожи лица, снижение болевой и тактильной чувствительности, легкие гемипарезы, преходящая афазия, амавроз.
Судорожная форма криза эпилептиформный вариант протекает с потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. Наблюдается у больных с тяжелым течением гипертонической болезни, сопровождается отеком мозга. Криз продолжается в течение 2-3 суток. Имеется амнезия, нарушения зрения. Криз может завершиться внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием.
Иногда тяжелые гипертензивные кризы заканчиваются острой почечной недостаточностью.
Гипертензивные кризы, возникающие у больных гипертонической болезнью, следует дифференцировать с кризами у больных феохромацитомой, диэнцефальным синдромом (нормальное АД вне приступа, обилие жалоб, отсутствие изменений глазного дна, нормальная ЭКГ и т. п.), острыми внутри- и внецеребральными нарушениями кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.
Противопоказанием к его назначению являются кризы у больных с хронической почечной недостаточностью и отеком мозга. В качестве дополнительного средства может быть применен дибазол в дозе 6-10 мл 0,5% раствора (внутривенно медленно).
При невозможности капельного введения пентамин вводят внутривенно медленно струйно: в течение 7-10 мин 0,5-1 мл 5% раствора на 20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида при непрерывной контроле АД (опасность коллапса!).
Введение пентамина предпочтительно при кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью. С этой же целью может быть использован натрия нитропрусид в дозе 30 мг на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 20-40 кап./мин при контроле АД.
Арфонад предпочтителен при лечении гипертонической энцефалопатии и отеке мозга. Внутривенное капельное введение 0,1% раствора (500 мг арфонада на 500 мл 5% раствора глюкозы) начинают со скоростью 05-1 мл/мин (около 30 капель) при непрерывном контроле АД: скорость вливания постепенно увеличивают до получения нужного эффекта (следует иметь в виду, что действие препарата кратковременно).
Если гипертонический криз сопровождается ангинозными болями, необходимо применение обезболивающих средств (см. соответствующий раздел).
Больные с гипетоническими кризами, рефрактерными к проводимой терапии, с выраженными явлениями энцефалопатии и нарушениями зрения, при осложнении синдрома отеком легких, стенокардией, нарушениями ритма, олигурией или анурией подлежат экстренной госпитализации специализированной кардиологической бригадой (или БИТ) в палату интенсивной терапии или отделение кардиореанимации.
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Причинами криза могут быть: психоэмоциональный стресс, неблагоприятные метеорологические условия, избыточное потребление соли, алкоголя, внезапная отмена гипотензивных препаратов.
В патогенезе существенную роль играют нарушения в нейрогуморальной сфере (гиперкатехолемия, гиперренинемия, гиперальдостеронемия, повышенная секреция антидиурертического гормона, уменьшение содержания в крови натрий-уретического гормона, климактерические явления и др.). Кризы чаще развиваются у больных с неконтролируемой или плохо контролируемой гипертензией.
Профессор М. С. Кушаковский описал следующие 3 клинические формы гипертензивных кризов: 1) с преобладанием нервно-вегетативного синдрома (нейровегетативная форма)- 2) с проявлениями водно-солевого синдрома (водно-солевая форма)- 3) с гипертензивной энцефалопатией (судорожная форма).
Для нейровегетативной формы криза характерны: возбуждение, беспокойство, дрожание рук, сухость во рту, гиперемия лица, гипергидроз, учащение мочеиспускания, тахикардия, преимущественное увеличение систолического АД с нарастанием пульсового давления. Длительность таких кризов до нескольких часов.
При водно-солевой форме криза больные адинамичны, подавлены (даже сонливы), дезориентированы во времени и пространстве- лицо бледное, одутловатое, кожа рук напряжена, пальцы утолщены. Систолическое и диастолическое давление повышается равномерно, или прирост диастолического давления несколько значительнее (со снижением пульсового давления).
Неврологическая симптоматика при описанных формах не резко выражена. Однако могут иметь место парестезии, онемение кожи лица, снижение болевой и тактильной чувствительности, легкие гемипарезы, преходящая афазия, амавроз.
Судорожная форма криза эпилептиформный вариант протекает с потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами. Наблюдается у больных с тяжелым течением гипертонической болезни, сопровождается отеком мозга. Криз продолжается в течение 2-3 суток. Имеется амнезия, нарушения зрения. Криз может завершиться внутримозговым или субарахноидальным кровоизлиянием.
Иногда тяжелые гипертензивные кризы заканчиваются острой почечной недостаточностью.
Гипертензивные кризы, возникающие у больных гипертонической болезнью, следует дифференцировать с кризами у больных феохромацитомой, диэнцефальным синдромом (нормальное АД вне приступа, обилие жалоб, отсутствие изменений глазного дна, нормальная ЭКГ и т. п.), острыми внутри- и внецеребральными нарушениями кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
При неосложненных нейровегетативном и водно-солевом кризах применяют программу средней интенсивности:
- внутримышечно или внутрь 40-60 мг фуросемида (лазикса);
- внутривенно клофелин в дозе 1 мл 0,01% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10 мин;
- при выраженной тахикардии 30-40 мг анаприлина сублингвально- может быть использован рауседил (в дозе 1-2,5 мл 0,1% раствора внутримышечно в комбинации с фуросемидом (действует медленнее, чем клофелин).
Противопоказанием к его назначению являются кризы у больных с хронической почечной недостаточностью и отеком мозга. В качестве дополнительного средства может быть применен дибазол в дозе 6-10 мл 0,5% раствора (внутривенно медленно).
При судорожной форме криза применяют экстренную лечебную помощь:
- внутривенное струйное введение лазикса в дозе 60-80 мг;
- внутривенное капельное введение 1 мл 5% раствора пентамина.
При невозможности капельного введения пентамин вводят внутривенно медленно струйно: в течение 7-10 мин 0,5-1 мл 5% раствора на 20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида при непрерывной контроле АД (опасность коллапса!).
Введение пентамина предпочтительно при кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью. С этой же целью может быть использован натрия нитропрусид в дозе 30 мг на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 20-40 кап./мин при контроле АД.
Арфонад предпочтителен при лечении гипертонической энцефалопатии и отеке мозга. Внутривенное капельное введение 0,1% раствора (500 мг арфонада на 500 мл 5% раствора глюкозы) начинают со скоростью 05-1 мл/мин (около 30 капель) при непрерывном контроле АД: скорость вливания постепенно увеличивают до получения нужного эффекта (следует иметь в виду, что действие препарата кратковременно).
Если гипертонический криз сопровождается ангинозными болями, необходимо применение обезболивающих средств (см. соответствующий раздел).
Больные с гипетоническими кризами, рефрактерными к проводимой терапии, с выраженными явлениями энцефалопатии и нарушениями зрения, при осложнении синдрома отеком легких, стенокардией, нарушениями ритма, олигурией или анурией подлежат экстренной госпитализации специализированной кардиологической бригадой (или БИТ) в палату интенсивной терапии или отделение кардиореанимации.
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Первая медицинская помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения