Острая надпочечниковая недостаточность. Лечение и профилактика

Видео: Лечение почек - Камни в почках мочекаменная болезнь профилактика

Лечение

При острой надпочечниковой недостаточности необходимо срочно применять заместительную терапию синтетическими препаратами глюко- и минералокортикоидного действия, а также провести мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Вовремя начатое лечение оставляет больше возможностей вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются 1-е сутки острого гипокортицизма. В лечебной практике нет никакой разницы между кризом у больных, возникшим при обострении аддисоновой болезни после удаления надпочечников, и коматозным состоянием, произошедшим в результате острого разрушения коры надпочечников при других заболеваниях.

Из препаратов глюкокортикоидного действия в условиях острой надпочечниковой недостаточности нужно отдать предпочтение гидрокортизону. Он вводится внутривенно струйно и капельно, для этого используют гидрокортизон гемис-куционат или адрезон (кортизон). Для внутримышечного введения применяют гидрокортизон ацетат в виде суспензии. При остром надпочечниковой кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона. Начинают с гидрокортизона сукцината — 100-150 мг внутривенно струйно.

Такое же количество препарата растворяют в 500 мл равных количеств изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы и вводят капельно в течение 3-4 ч со скоростью 40-100 капель в 1 мин. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии препарата по 50-75 мг каждые 4-6 ч. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений.

В течение 1-х суток общая доза гидрокортизона составляет от 400-600 мг до 800-1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения кровяного давления выше 100 мм рт. ст., а затем продолжают внутримышечное его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения до 2-4 раз в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10-20 мг/сут) в сочетании с кортизоном (25-50 мг).

Введение глюкокортикоидов нужно сочетать с назначением минералокортикоидов — ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат). Препарат вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в 1 -е сутки и 1 -2 раза на 2-й день. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через 1-2 дня. Нужно помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно, эффект может появиться лишь через несколько часов от начала инъекции.



Наряду с введением гормонов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием организма и явлениями шока. Количество изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы в 1-е сутки составляет 2,5-3,5 л. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10 % раствора натрия хлорида в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. Кроме изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, при необходимости назначают полиглюкон в дозе 400 мл, плазму крови.

Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой гормональных препаратов или растворов солей или с быстрым снижением дозировки препаратов. Применение преднизолона вместо гидрокортизона, мало влияющего на задержку жидкости, ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза.



Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее частые из них — отечный синдром, отеки на конечностях, лице, в полостях, парестезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией, и достаточно сократить дозу ДОКСА или временно отменить препарат, прервать введение поваренной соли, чтобы эти симптомы уменьшились. В этих случаях назначают калия хлорид в растворе или в порошке до 4 г/сут, при острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5 % раствора калия хлорида в 500 мл 5 % раствора глюкозы. При явлениях отека мозга вводят маннитол, показаны мочегонные препараты. Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием психических осложнений — от нарушения настроения и сна до выраженного беспокойства, иногда протекающего с галлюцинациями. Снижение дозы кортикостероидов до поддерживающих обычно купирует эти психические проявления.

Проводится симптоматическая терапия. Если криз вызван инфекционными заболеваниями, используют антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты. Для компенсации сердечно-легочной недостаточности используют внутривенные вливания корглюкона и строфантина в адекватных дозах под контролем электрокардиограммы.

Прогноз. Смертность при кровоизлияниях в надпочечники высокая — до 50 %. Прогноз зависит от ранней правильной постановки диагноза. Своевременная борьба с сосудистым коллапсом, сепсисом и другими причинами, вызвавшими острый криз, делает прогноз не столь безнадежным, однако после выздоровления признаки нарушения функции надпочечников остаются, и больные пожизненно нуждаются в заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов — коры надпочечников.

Профилактика

Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой недостаточности надпочечников являются важными для профилактики прогрессирования криза. Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с хроническим гипокортицизмом во время больших и малых операционных вмешательств инфекционных процессов, в течение беременности, родов.

В профилактических целях назначается парентеральное введение глюкокортикоидов и препаратов ДОКСА в меньших дозах, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в день, ДОКСА — по 5 мг/сут. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмешательства вводят гидрокортизон — 100-150 мг внутривенно капельно и по 50 мг внутримышечно каждые 4-6 ч в течение 1-2 сут.

Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию таблетками преднизолона, кортизона и ДОКСА. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, его переводят на дозы препаратов, применяемые до операции.

Н.Т. Старкова