Терапия-алгоритм лечения острой сердечной недостаточности




Примечания к алгоритму

  1. Артериальная гипотония диагностируется, если систолическоеАД не превышает 90 мм рт. ст.
  2. Шок представляет собой клинический синдром, характеризующийсяпомимо артериальной гипотонии признаками сниженной перфузиипериферических тканей (холодные кожные покровы, олигоанурия,вялость и заторможенность).
  3. Дыхание 100% кислородом через маску с нереверсивным клапаноми мешком-резервуаром при скорости подачи кислорода 5 - 6 л/мин).
  4. Для коррекции насосной функции левого желудочка следует первоначальнонормализовать АД. При артериальной гипотонии/кардиогенном шокепервоначально слeдует убедиться в достаточном давлении заполненияжелудочков сердца (отсутствии абсолютной или относительной гиповолемии).В неотложной ситуации в отсутствие отека легких целесообразнобыстро ввести внутривенно 250 - 500 мл жидкости, возможно повторно(контролируя степень застоя в легких и при возможности хотябы центральное венозное давление). Если достаточного повышенияАД не достигнуто, следует начать инфузию прессорного агента,выбор которого зависит от уровня АД. При наличии гиповолемииважно выявить и по возможности устранить ее причину. В случаях,когда отек легких сочетается с повышенным АД, необходимо егоснизить путем инфузии нитроглицерина или нитропруссида натрия.Для коррекции сократительной способности миокарда следует такжеустранить другие имеющиеся нарушения (гипоксия, гипогликемия,передозировка лекарственных препаратов). Кроме того, может потребоватьсябыстрое восстановление нормального кровоснабжения миокарда (тромболитическаятерапия или инвазивные способы реваскуляризации миокарда приокклюзии крупной эпикардиальной коронарной артерии), а такжехирургическая коррекция имеющихся нарушений внутрисердечнойгемодинамики.
  5. Скорость инфузии норадреналина 0,5 - 30 мкг/кг/мин, скоростьинфузии допмина 2,5 - 20 мкг/кг/мин.
  6. Возможна одновременная (но не изолированная инфузия добутамина).Добутамин является препаратом выбора при инфаркте миокарда правогожелудочка (важно также внутривенное введение жидкости, отказот использования вазодилататоров и мочегонных).
  7. Скорость инфузии добутамина 2 - 20 мкг/кг/мин.
  8. Возможно применение внутриаортальной баллонной контрапульсации(рассматривается в качестве временной меры перед проведениеминвазивных вмешательств - реваскуляризации миокарда с помощьюпроцедуры ангиопластики, операции шунтирования коронарных артерий,хирургической коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики,пересадки сердца).
  9. Для коррекции повышенного АД в острой фазе инфаркта миокардапредпочтительнее нитроглицерин, при отсутствии ишемии миокарда- нитропруссид натрия.
  10. Вмешательства первого ряда помимо внутривенного введения морфинаи мочегонного (фуросемид) включают также придание больному положенияполусидя с опущенными ногами и обеспечение дыхания 100% кислородом.При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. следует начать приниматьнитроглицерин (по 1 таблетке каждые 5 - 10 мин) или изосорбиддинитратв виде аэрозоля до появления возможности проводить внутривеннуюинфузию нитроглицерина. В случае отсутствия ответа на первуюдозу фуросемида в течение 20 мин следует ввести удвоенную дозу.ИВЛ следует начинать при падении насыщения артериальной кровикислородом до 90%, напряжения кислорода в артериальной кровидо 60 мм рт. ст. при дыхании 100% кислородом, а также клиническихпроявлениях гипоксии мозга (сонливость, заторможенность), прогрессирующемувеличении напряжения углекислого газа в крови или нарастанииацидоза. В более легких случаях можно оценить эффективностьсоздания положительного давления в конце выдоха или дыханияпод постоянным положительным давлением.
  11. Внутривенное введение нитроглицерина отнесено к средствамвторого ряда из-за задержки во времени до начала лечения. Кэтой же группе вмешательств отнесено введение положительныхинотропных агентов (добутамина при отсутствии артериальной гипотониии допмина при ее наличии).
  12. Амринон в качестве положительного инотропного агента и вазодилататоравводится в нагрузочной дозе 0,75 мг/кг за 2 - 3 мин с последующейинфузией 5 - 15 мкг/кг/мин. Эуфиллин вводится при выраженномбронхоспазме в нагрузочной дозе 5 мг/кг за 20 - 30 мин с последующейинфузией 0,5 - 0,7 мг/кг/ч). Его применения следует избегатьпри суправентрикулярных тахиаритмиях. Внутриаортальная баллоннаяконтрапульсация рассматривается в качестве временной меры передпроведением инвазивных вмешательств (реваскуляризация миокардас помощью процедуры ангиопластики, операция шунтирования коронарныхартерий, хирургическая коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики,пересадка сердца).

Похожее