Кардиогенный шок: лечение, симптомы, причины, признаки

Применяют медикаментозные препараты, оперативные вмешательства, различные неотложные инвазивные и неинвазивные мероприятия. Несмотря на достигнутый прогресс, прогноз остается неблагоприятным. Поэтому предпочтительно, чтобы инвазивные меры предпринимались с самого начала появления признаков шока.

Для оказания эффективной помощи необходимо взаимодействие персонала отделения неотложной помощи с персоналом терапевтического и хирургического отделений, а также использование разнообразных инвазивных и неинвазивных методов исследования и терапии. Несмотря на достигнутые достижения в области лечения кардиогенного шока, прогноз при нем продолжает оставаться неутешительным. Это определяет необходимость как можно более раннего использования инвазивных стратегий обследования и лечения.

При развитии у пациента с ОСИ кардиогенного шока прогноз особенно неблагоприятный: стабилизация состояния маловероятна, за исключением случаев, когда причина шока обратима.

Кардиогенный шок определяется по следующим показателям:

• Среднее АД < 60 мм рт. ст. или систолическоое АД < 90 мм рт. ст.
• На фоне:
• нормальной ЧСС (60-95 уд./мин);
• адекватного давления наполнения ЛЖ;
• вентиляции 100%-м кислородом.
• При наличии одного из таких симптомов, как:
• слабая периферическая перфузия;
• олигурия;
• насыщение O₂ центральных вен < 70%- о лактат-ацидоз > 2,0 ммоль/л.
• Требуется активный, как правило, инвазивный, мониторинг.

Диагностика кардиогенного шока

Сочетание клинических и физических признаков:

• Клинические, выраженная длительная гипотензия (более 30 мин) с систолическим АД <80-90.
• Физиологические: низкий сердечный индекс [менее 1,8 л/(ммхм²)] с повышенным давлением при наполнении левой части сердца.

Лечение кардиогенного шока

Должно быть комплексным и быстрым.

Коррекция обратимых факторов включает:

• устранение аритмий и восстановление синусового ритма;
• устранение нарушений кислотно-основного состояния, электролитного баланса;
• коррекцию нарушений вентиляции, при необходимости — интубацию.

Быстрая оценка гемодинамики, эхокардиографических данных и проведение ангиографии:

• Гемодинамика: обеспечение адекватного мониторинга, включая катетеризацию центральных вен (катетеры Свана-Ганца), артерий, мочевого пузыря.
• ЭхоКГ проводится для оценки систолической функции желудочка и исключения механических повреждений, которые могут явиться показанием к срочному оперативному вмешательству: митральной недостаточности (Обратите внимание! Высокие волны v на графике давления), ДМЖП и аневризмы или псевдоаневризмы желудочка.
• Ангиография перед проведением 4KB или AKI1I, если оно предполагается.

Цель — улучшение гемодинамического состояния, увеличение систолического АД >90, улучшение самочувствия.

Инотропные препараты не стоит назначать больным, у которых подозревают острую ишемию. Необходимо быстро восстановить или увеличить коронарный кровоток и снизить нагрузку на сердце. Ранняя реваскуляризация жизненно необходима, так как снижает смертность. Внутриаортальная баллонная контрпульсация частично помогает достичь вышеуказанных целей.

Если после проведения реваскуляризации и контрпульсации состояние гемодинамики не улучшается, следует назначить инотропные препараты. Выбор препарата может быть затруднительным, частично необходимо руководствоваться местными протоколами и опытом. Обычно основное значение для выбора препарата имеет клиническая картина.

Если у пациента гипотензия (с или без отека легких), назначают допамин [до 15 мкг/(кгхмин)], при отсутствии эффекта — эпинефрин и/или норэпинефрин. О- При адекватном АД (с или без отека легких) — добутамин для увеличения сердечного выброса [начиная с 2,5-5 мкг/(кгхмин), увеличивая до 20 мкг/(кгхмин)], титруя в соответствии с ЧСС и показателями гемодинамики. Ингибиторы фосфодиэстеразы могут использоваться в качестве альтернативы. При появлении гипотензии и тахикардии назначают добутамин или ингибиторы фосфодиэстеразы, можно добавить эпинефрин или норэпинефрин.

Диуретики, тромболизис, ингибиторы гликопротеина llb/llla, НМГ/ НФГ должны назначаться после стандартных мер, причем назначение должно основываться на клинической картине.

Цель лечения — восстановление гемодинамического состояния и увеличение систолического АД >90 мм рт.ст. под контролем клинических данных. Следует ориентироваться на следующие показатели:

1. ДЗЛК <15: показана осторожная инфузия внутривенно 100-200 мл коллоидного раствора;
2. ДЗЛК >15: инотропная поддержка в сочетании с диуретиками (в случае отека легких).

Это относится только к пациентам с потенциально обратимой причиной заболевания или на промежуточном этапе перед реваскуляризацией или трансплантацией. Относитесь с осторожностью к применению опиатов, т. к. они могут привести к дальнейшему падению АД/усугубить общемозговую симптоматику.

Основные принципы лечения включают:

• Инотропную поддержку - при признаках органной недостаточности рассмотрите возможность применения сосудосуживающего средства, к примеру адреналина/ норадреналина.
• Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации как промежуточного этапа перед реваскуляризацией/операцией/трансплантацией.
• Введение жидкости, например 100 мл физраствора болюсно под контролем ЦВД при недостаточной гидратации.
• Прекращение приема/избегание средств, вызывающих гипотензию (например, ингибиторов АПФ).
• В некоторых центрах имеется аппарат искусственного поддержания функции ЛЖ. Его используют на промежуточном этапе перед трансплантацией или до полного выздоровления для некоторых пациентов (например, при остром миокардите, кардиомиопатии беременных).
• Интубацию и механическую вентиляцию - могут понадобиться в случае, если пациентам проводится инвазивное лечение, так как положение лежа на спине предрасполагает к остановке сердца.

Показания для интенсивной терапии

Интенсивная терапия целесообразна в тех случаях, когда причина острой сердечной недостаточности кажется обратимой, например:

• Наиболее вероятной причиной является острый миокардит, к примеру инфекционный миокардит или кардиомиопатия беременных.
• У пациента нет/незначительное количество сопутствующих заболеваний, хорошее самочувствие до болезни.
• Острая сердечная недостаточность является вторичной по отношению к ишемии/инфаркту и их осложнениям, как промежуточный этап перед реваскуляризацией и операцией.
• Патология клапана, по поводу которой планируется операция.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) -руководство по применению при кардиогенном шоке

Адаптировано из рекомендаций АНА/АСС (Американская ассоциация сердца/Американский совет кардиологов) для ВАБК после острого ИМ, однако применимо для большинства случаев кардиогенного шока.

Необходима помощь специалиста при установке и использовании внутриаортальных баллонных катетеров. Применение без опыта недопустимо!

ВАБК может быть эффективна в следующих ситуациях:

• При кардиогенном шоке, который не поддается фармакологическим методам лечения, перед реваскуляризацией.
• При острой митральной регургитации или ДМЖП для стабилизации состояния.
• При рецидивирующей желудочковой аритмии с нестабильной гемодинамикой.
• При рефрактерной постинфарктной стенокардии как промежуточный этап к реваскуляризации.
• При нестабильной гемодинамике, низкой функции ЛЖ или персистирующей ишемии у пациентов с риском обширного повреждения миокарда.