Оказание первой помощи при закрытой травме сердца
Известно, что сердце поражается не менее, чем у половины пострадавших с закрытой травмой груди, а летальность при этом колеблется от 25 до 89%.
Выделяют три основных фактора при повреждении сердца: 1) внезапное сдавливание всех отделов сердца с повышением внутрисердечного давления- 2) внезапный удар в проекции сердца или повреждение сердца отломками ребер- 3) смещение сердца при ушибе грудной клетки.
А. П. Голиков и А. П. Борисенко указывают еще на два важных фактора: 1) влияние ЦНС на сердце (как проявление стресса)- 2) нарушение метаболизма в миокарде, вызванное травмой, особенно политравмой.
По нашим данным, при ушибах сердца кроме кровоизлияний, дистрофических и некротических изменений поврежденных миокардиоцитов на периферии очагов повреждения в миокардиоцитах наблюдались уменьшение гликогена, снижение активности фермента сукцинатдегидрогеназы- в миокарде отмечалось повышение уровня молочной кислоты, достигающее максимума (в 7-8 раз выше нормы) через 3-4 часа после травмы.
Обследовав 100 пострадавших с закрытой травмой сердца, мы установили, что наиболее часто встречаются следующие признаки ушиба сердца: 1) сразу после травмы или через несколько часов (иногда дней) после нее у 55% пострадавших возникают боли давящего, ноющего или колющего характера в области сердца или за грудиной, часто упорные, связанные с актом дыхания- 2) нередкими являются сердцебиение и одышка- 3) при объективном исследовании у 75% больных наблюдались бледность и синюшность губ, ушей, кончика носа- 4) пульс мягкий, слабого наполнения, частый (130-150 уд/мин)- 5) артериальное давление лабильно, с четкой тенденцией к снижению систолического (до 80-90 мм рт. ст.) и пульсового (до 10-20 мм рт. ст.)- 6) тоны приглушены или глухие- у 26% больных выслушивался систолический шум на верхушке сердца, у 16% - ритм галопа, у 7% - шум трения перикарда- 7) при ЭКГ-обследовании практически у всех пострадавших были обнаружены те или иные нарушения ритма и проводимости:
В процессе наблюдения за больными нередко в течение первых двух недель после травмы нарастали клинические, электрокардиографические и гемодинамические признаки поражения миокарда, обусловленные, по-видимому, присоединением глубоких дистрофических, некротических и воспалительных изменений в зонах кровоизлияний.
При тяжелых поражениях миокарда в момент острого периода ушиб сердца осложнялся кардиогенным шоком (протекавшим на фоне травматического шока) и фатальными нарушениями ритма и проводимости.
На электрокардиограмме в остром периоде - подъем сегмента ST и появление патологического зубца Q над зоной поражения, различные нарушения ритма (включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков) и проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады). Течение заболевания может осложняться сердечной астмой и отеком легких.
При внутренних разрывах нарушается целостность межжелудочковой или межпредсердной перегородки, повреждаются клапаны, сухожильные нити, папиллярные мышцы. Прогноз часто неблагоприятный.
Сотрясение сердца характеризуется возникновением кратковременных функциональных расстройств сердечно-сосудистой и центральной нервной систем: головокружения, обморока, экстрасистолии, реже - мерцательной аритмии, гипотонии. Типично быстрое исчезновение (в течение нескольких часов) всех симптомов. Однако следует помнить о возможности развития фибрилляции желудочков и обусловленных ею признаков внезапной остановки кровообращения.
К травматической миокардиострофии некоторые специалисты относят поражения миокарда, обусловленные только нарушениями метаболизма. При этом могут возникать ноющие боли в области сердца, синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстрасистолия (реже - другие формы нарушения ритма и проводимости), приглушение тонов, систолический шум на верхушке, тенденция к гипотонии. Эти признаки появляются через 1-5 дней после травмы и могут сохраняться долго (несколько недель).
В диагностика закрытой травмы сердца наибольшее значение (на догоспитальном этапе) имеют: 1) оценка механизма травмы- 2) наличие признаков травмы груди (однако недостаточность- 5) ЭКГ-признаки: различные нарушения ритма и проводимости, изменения зубца Т, смещение сегмента ST. реже - появление патологического зубца Q.
Неотложные (экстренные) лечебные мероприятия на догоспитальном этапе и в стационаре должны проводиться по следующим направлениям: 1) купирование болевого синдрома- 2) борьба с нарушениями ритма и проводимости: 3) нормализация гемодинамики- 4) восстановление сократительной функции миокарда- 5) улучшение метаболизма мышцы сердца.
Для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе целесообразно использовать внутривенное медленное введение 25-5 мг (1-2 мл) дроперидола и 0,05-0,1 мг (1-2 мл) фентанила в 20 мл 5-40% раствора глюкозы (можно вводить внутримышечно или подкожно) при отсутствии признаков угнетения дыхания. С той же целью применяют морфин (1-15 мл 1% раствора с 0,5 мл 0,1% раствора атропина или 1-2 мл 1% или 2% раствора омнопона) внутривенно или внутримышечно.
При отсутствии эффекта - через 20-30 мин повторная инъекция в дозе 1 мл- закись азота в смеси с кислородом (в соотношении 4:1 до 1:1) - если нет признаков расстройства дыхания. В стационарных условиях может быть использована загрудинная новокаиновая блокада (вводят 50-60 мл 0,25% раствора новокаина).
При появлении частых или групповых предсердных экстрасистол назначают внутрь изоптин по 40 мг 2 раза в день или тразикор по 20 мг 3 раза в день. При частых желудочковых экстрасистолах - лидокаин внутримышечно по 2 мл 2% раствора. Приступ мерцания или трепетания предсердий купируют медленным (в течение 5 мин) внутривенным введением 5 мг изоптина или 2 мг тразикора. Так же лечат и приступ суправентрикулярной тахикардии. При появлении пароксизмальной желудочковой тахикардии назначают новокаинамид - внутривенно 10 мл 10% раствора в смеси с 10 мл изотонического раствора (при гипотонии - в смеси с 0.3-05 мл 1% раствора мезатона).
В случае появления признаков левожелудочковой недостаточности или кардиогенного шока при некупируемом приступе пароксизмальной тахикардии (или мерцательной аритмии) требуется проведение срочной электроимпульсной терапии. Она необходима также при фибрилляции желудочков.
При неполной атрио-вентрикулярной блокаде рекомендуется лечение атропина сульфатом (0.5-1 мл 6.1% раствора внутривенно или подкожно 2-3 раза в день), при полной предсердно-желудочковой блокаде - электрокардиостимуляция
При отеке легких без проявлений кардиогенного шока внутривенно вводят 05-0,75 мл 0,05% раствора строфантина в смеси с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, 2-4 мл 1% раствора лазикса- проводится оксигенотерапия.
При сочетании отека легких с кардиогенным шоком назначают, строфантин (до 1 мл 0.05% раствора) в смеси с полиглюкином или реополиглюкином внутривенно капельно, 4,0-8,0 мл дроперидола внутривенно капельно в смеси с мезатоном - 2 мл или норадреналином - 2 мл- после стабилизации артериального давления - 60-120 мг лазикса, 200-300 мл 4% раствора натрия бикарбоната.
В целях улучшения метаболизма в миокарде назначают кокарбоксилазу, рибоксин, ретаболил, другие препараты. Перспективны (на основании наших экспериментальных данных) препараты из группы антигипоксантов.
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Выделяют три основных фактора при повреждении сердца: 1) внезапное сдавливание всех отделов сердца с повышением внутрисердечного давления- 2) внезапный удар в проекции сердца или повреждение сердца отломками ребер- 3) смещение сердца при ушибе грудной клетки.
А. П. Голиков и А. П. Борисенко указывают еще на два важных фактора: 1) влияние ЦНС на сердце (как проявление стресса)- 2) нарушение метаболизма в миокарде, вызванное травмой, особенно политравмой.
По нашим данным, при ушибах сердца кроме кровоизлияний, дистрофических и некротических изменений поврежденных миокардиоцитов на периферии очагов повреждения в миокардиоцитах наблюдались уменьшение гликогена, снижение активности фермента сукцинатдегидрогеназы- в миокарде отмечалось повышение уровня молочной кислоты, достигающее максимума (в 7-8 раз выше нормы) через 3-4 часа после травмы.
Обследовав 100 пострадавших с закрытой травмой сердца, мы установили, что наиболее часто встречаются следующие признаки ушиба сердца: 1) сразу после травмы или через несколько часов (иногда дней) после нее у 55% пострадавших возникают боли давящего, ноющего или колющего характера в области сердца или за грудиной, часто упорные, связанные с актом дыхания- 2) нередкими являются сердцебиение и одышка- 3) при объективном исследовании у 75% больных наблюдались бледность и синюшность губ, ушей, кончика носа- 4) пульс мягкий, слабого наполнения, частый (130-150 уд/мин)- 5) артериальное давление лабильно, с четкой тенденцией к снижению систолического (до 80-90 мм рт. ст.) и пульсового (до 10-20 мм рт. ст.)- 6) тоны приглушены или глухие- у 26% больных выслушивался систолический шум на верхушке сердца, у 16% - ритм галопа, у 7% - шум трения перикарда- 7) при ЭКГ-обследовании практически у всех пострадавших были обнаружены те или иные нарушения ритма и проводимости:
- экстрасистолия желудочковая - у 33%, предсердия - у 11%;
- мерцание или трепетание предсердий - у 15%;
- пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия - у 12%, желудочковая - у 2%;
- атриовентрикулярные блокады 1-3 степени - у 24%;
- нарушения внутрижелудочковой проводимости - у 57%.
Видео: Правила проведения закрытого непрямого массажа сердца часть 2.3 Медицина 2016
Нарушениям ритма сопутствовали признаки ишемии или метаболических расстройств (патологический зубец Т - 45%) и признаки повреждения сердца (смещение сегмента ST выявлено у 60% пострадавших).В процессе наблюдения за больными нередко в течение первых двух недель после травмы нарастали клинические, электрокардиографические и гемодинамические признаки поражения миокарда, обусловленные, по-видимому, присоединением глубоких дистрофических, некротических и воспалительных изменений в зонах кровоизлияний.
При тяжелых поражениях миокарда в момент острого периода ушиб сердца осложнялся кардиогенным шоком (протекавшим на фоне травматического шока) и фатальными нарушениями ритма и проводимости.
Травматический инфаркт миокарда
Травматический инфаркт миокарда характеризуется более тяжелой клинической картиной: сразу после травмы груди (у пожилых людей часто весьма незначительной по силе) возникают очень интенсивные загрудинные боли, часто сопровождающиеся нарушениями ритма и кардиогенным шоком. При объективном обследовании выявляются: бледная синюшность, холодный пот, тахикардия (реже - брадикардия), пульс слабого наполнения, гипотония- тоны сердца глухие, систолический шум с максимальной интенсивностью на верхушке.На электрокардиограмме в остром периоде - подъем сегмента ST и появление патологического зубца Q над зоной поражения, различные нарушения ритма (включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков) и проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады). Течение заболевания может осложняться сердечной астмой и отеком легких.
Разрывы миокарда
Разрыв миокарда может быть внешним и внутренним. При внешних разрывах возникает сообщение с соседними органами и полостями (перикардом, плевральными полостями, средостением), что приводит к быстрому летальному исходу.При внутренних разрывах нарушается целостность межжелудочковой или межпредсердной перегородки, повреждаются клапаны, сухожильные нити, папиллярные мышцы. Прогноз часто неблагоприятный.
Сотрясение сердца характеризуется возникновением кратковременных функциональных расстройств сердечно-сосудистой и центральной нервной систем: головокружения, обморока, экстрасистолии, реже - мерцательной аритмии, гипотонии. Типично быстрое исчезновение (в течение нескольких часов) всех симптомов. Однако следует помнить о возможности развития фибрилляции желудочков и обусловленных ею признаков внезапной остановки кровообращения.
К травматической миокардиострофии некоторые специалисты относят поражения миокарда, обусловленные только нарушениями метаболизма. При этом могут возникать ноющие боли в области сердца, синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстрасистолия (реже - другие формы нарушения ритма и проводимости), приглушение тонов, систолический шум на верхушке, тенденция к гипотонии. Эти признаки появляются через 1-5 дней после травмы и могут сохраняться долго (несколько недель).
В диагностика закрытой травмы сердца наибольшее значение (на догоспитальном этапе) имеют: 1) оценка механизма травмы- 2) наличие признаков травмы груди (однако недостаточность- 5) ЭКГ-признаки: различные нарушения ритма и проводимости, изменения зубца Т, смещение сегмента ST. реже - появление патологического зубца Q.
Неотложные (экстренные) лечебные мероприятия на догоспитальном этапе и в стационаре должны проводиться по следующим направлениям: 1) купирование болевого синдрома- 2) борьба с нарушениями ритма и проводимости: 3) нормализация гемодинамики- 4) восстановление сократительной функции миокарда- 5) улучшение метаболизма мышцы сердца.
Для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе целесообразно использовать внутривенное медленное введение 25-5 мг (1-2 мл) дроперидола и 0,05-0,1 мг (1-2 мл) фентанила в 20 мл 5-40% раствора глюкозы (можно вводить внутримышечно или подкожно) при отсутствии признаков угнетения дыхания. С той же целью применяют морфин (1-15 мл 1% раствора с 0,5 мл 0,1% раствора атропина или 1-2 мл 1% или 2% раствора омнопона) внутривенно или внутримышечно.
При отсутствии эффекта - через 20-30 мин повторная инъекция в дозе 1 мл- закись азота в смеси с кислородом (в соотношении 4:1 до 1:1) - если нет признаков расстройства дыхания. В стационарных условиях может быть использована загрудинная новокаиновая блокада (вводят 50-60 мл 0,25% раствора новокаина).
При появлении частых или групповых предсердных экстрасистол назначают внутрь изоптин по 40 мг 2 раза в день или тразикор по 20 мг 3 раза в день. При частых желудочковых экстрасистолах - лидокаин внутримышечно по 2 мл 2% раствора. Приступ мерцания или трепетания предсердий купируют медленным (в течение 5 мин) внутривенным введением 5 мг изоптина или 2 мг тразикора. Так же лечат и приступ суправентрикулярной тахикардии. При появлении пароксизмальной желудочковой тахикардии назначают новокаинамид - внутривенно 10 мл 10% раствора в смеси с 10 мл изотонического раствора (при гипотонии - в смеси с 0.3-05 мл 1% раствора мезатона).
В случае появления признаков левожелудочковой недостаточности или кардиогенного шока при некупируемом приступе пароксизмальной тахикардии (или мерцательной аритмии) требуется проведение срочной электроимпульсной терапии. Она необходима также при фибрилляции желудочков.
Профилактика
В целях профилактики желудочковых расстройств ритма назначают лидокаин. проводят коррекцию электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия: внутривенно струйно вводят 10-30 мл панангина или назначают внутрь калия хлорид по 3 г в день, внутривенно капельно вводят 300-400 мл 5% раствора натрия бикарбоната.При неполной атрио-вентрикулярной блокаде рекомендуется лечение атропина сульфатом (0.5-1 мл 6.1% раствора внутривенно или подкожно 2-3 раза в день), при полной предсердно-желудочковой блокаде - электрокардиостимуляция
При отеке легких без проявлений кардиогенного шока внутривенно вводят 05-0,75 мл 0,05% раствора строфантина в смеси с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, 2-4 мл 1% раствора лазикса- проводится оксигенотерапия.
При сочетании отека легких с кардиогенным шоком назначают, строфантин (до 1 мл 0.05% раствора) в смеси с полиглюкином или реополиглюкином внутривенно капельно, 4,0-8,0 мл дроперидола внутривенно капельно в смеси с мезатоном - 2 мл или норадреналином - 2 мл- после стабилизации артериального давления - 60-120 мг лазикса, 200-300 мл 4% раствора натрия бикарбоната.
В целях улучшения метаболизма в миокарде назначают кокарбоксилазу, рибоксин, ретаболил, другие препараты. Перспективны (на основании наших экспериментальных данных) препараты из группы антигипоксантов.
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Диагностика и первая медицинская помощь при травмах груди