Вазодилататоры при оказании первой медицинской помощи

Нитропруссид является системным вазодилататором приблизительно одинаковым действием на артериальную и венозную циркуляцию. Это очень сильный препарат, действующий исключительно быстро и имеющий очень короткий период полураспада при внутривенном введении- следовательно, его действие почти немедленно заканчивается, если приостанавливается его инфузионное введение.

Нитропруссид является препаратом выбора у больных с гипертоническим кризом. Он также используется у некоторых больных с кардиогенным шоком, у которых повышенное системное сосудистое сопротивление способствует развитию недостаточности насосной функции сердца. Это особенно касается больных с дилатированным сердцем при состоянии застойной сердечной недостаточности, когда одновременное уменьшение преднагрузки и постнагрузки может облегчить работу сердца и вместе с тем снизить потребность миокарда в кислороде.

В такой ситуации нитропруссид может комбинироваться либо с инфузионным введением жидкости для максимального увеличения преднагрузки (и, следовательно, для оптимизации насосной функции в соответствии с механизмом Франка — Стерлинга), либо с инотропными препаратами, такими как допамин. Нитропруссид имеет и дополнительное преимущество в условиях прямого снижения потребности миокарда в кислороде, что фактически является профилактикой дальнейшей ишемизации миокарда или инфаркта.

Нитропруссид вводится при в/в инфузии- 100 мг препарата растворяют в 1 л D5W и титруют до получения нужного эффекта. Средняя начальная доза составляет от 0,5 до 1,0 мкг/кг в минуту- при необходимости доза увеличивается. Гораздо более низкие дозы могут быть эффективными при продолжительных инфузиях у больных с сердечно-мышечной недостаточностью.

Хотя нитропруссид благоприятно изменяет потребность миокарда в кислороде, он может оказывать отрицательное влияние на кислородное снабжение миокарда, если снижение системного сосудистого сопротивления достаточно велико для уменьшения диастолической перфузии коронарных артерий. Следовательно, препарат должен применяться с осторожностью у больных с гипотензией при постоянном контроле за гемодинамикой. Слишком быстрая инфузия нитропруссида может привести к катастрофическому падению АД с тяжелыми последствиями для наиболее чувствительных к кровоснабжению органов (особенно мозг, сердце и почки).

Нитропруссид, как правило, не применяется без гемодинамического мониторинга, хотя начальная инфузия препарата в отделении неотложной помощи при гипертоническом кризе может производиться в течение короткого периода времени при очень тщательном контроле АД у постели больного. Это требует постоянного титрования вводимой дозы на основании измерений АД каждые 3—5 мин (в начале) до достижения стабильного кровяного давления. Длительные и первоначальные инфузии препарата при недостаточности насосной функции сердца должны всегда сопровождаться АД-мониторингом и катетеризацией по Сван-Ганцу.

Нитроглицерин является прямым вазодилататором, действующим главным образом на венозную систему, хотя он непосредственно расширяет и коронарные артерии. Нитроглицерин применяется внутривенно, сублингвально и чрескожно при лечении острой ишемии миокарда и застойной сердечной недостаточности — отека легких. Как сублингвальный, так и внутривенный нитроглицерин уменьшает размеры инфаркта у многих больных с острым инфарктом миокарда.

Сублингвальный нитроглицерин может назначаться отдельными таблетками, титруемыми до получения терапевтического эффекта- его общая доза ограничивается прежде всего изменениями кровяного давления и симптоматической реакцией больного. Внутривенное введение нитроглицерина производится со скоростью 5—10 мкг/мин и увеличивается на 5—10 мкг/мин каждые 5—10 мин до получения желаемого результата.

Нитроглицерин может вызвать гипотензию в результате относительной гиповолемии, обусловленной расширением вен. Ее возникновение особенно вероятно у больных с исходно низким кровяным давлением, а также у лиц, способных компенсировать уменьшение минутного объема сердца значительным возрастанием системного сосудистого сопротивления. Иногда нитроглицерин может также повышать тонус вагуса, что приводит к понижению кровяного давления. Эти две отдельные реакции на нитроглицерин можно дифференцировать: в последнем случае реакция сопровождается брадикардией, а в первом — тахикардией.

Вагусные реакции обычно носят преходящий характер, но при необходимости возможно их лечение небольшими дозами атропина. Чрезмерную венодилатацию лечат внутривенным вливанием небольших количеств изотонического раствора хлорида натрия. Нитроглицерин часто вызывает головную боль, особенно у больных, не привыкших к его использованию.

Нифедипин является одним из трех блокаторов кальциевых каналов, выпускаемых в настоящее время в США. Механизм его действия такой же, как у верапамила (описано выше), однако существует и ряд важных различий. Нифедипин менее активен по отношению к АВ-узлу (а следовательно, и не столь полезен при лечении различных тахикардии, как было описано выше) и имеет менее негативный инотропный эффект. Следовательно, он с меньшей вероятностью вызывает снижение минутного объема, увеличение застойной сердечной недостаточности или значительную гипотензию с гипоперфузией конечных органов у больных с предшествующей дисфункцией миокарда.

Нифедипин приобрел большую популярность при неотложном лечении гипертензии, особенно если степень ее тяжести не требует проведения терапии нитропруссидом. Он также широко используется на постоянной основе при лечении гипертонической болезни и ИБС. В отделениях неотложной помощи нифедипин применяется для купирования значительного повышения артериального давления, особенно если оно не сопровождается гипоперфузией конечных органов (т. е. при гипертонических кризах).

Как полагают большинство клиницистов, препаратом выбора при истинном гипертоническом кризе остается нитропруссид. У больных с явно опасным повышением артериального давления, но без клинических признаков гипертонического криза (гипертензивная энцефалопатия, расслоение аорты и т. д.) нифедипин является безопасным и эффективным препаратом, который способен быстро и предсказуемо снизить артериальное давление до вполне приемлемого уровня.

Редко сообщается о чрезмерном снижении АД нифедипином- он действует быстро (в среднем менее часа) в подобных условиях. Некоторые клиницисты считают, что нифедипин ввиду легкости его применения, а также относительной эффективности и безопасности может быть первоочередным препаратом при лечении гипертонических кризов. Однако нитропруссид благодаря многим идеальным качествам будет оставаться препаратом первого выбора (там, где он легко доступен) при проведении соответствующего мониторинга.

При неотложном лечении гипертензии препарат назначается сублингвально в дозе 10—20 мг.

Нифедипин безопасен при одноразовом и длительном применении. Он, как правило, не вызывает значительной гипотензии или блокады сердца и может использоваться одновременно с бета-блокаторами или дигиталисом. Он относительно противопоказан при наличии застойной сердечной недостаточности и системной гипотензии.

Дж. Р. Хоффман