Первая помощь при гипертензии: препараты, применяемые в срочных ситуациях

Блокаторы кальциевых каналов. Нифедипин (прокардия)

Эффекты и фармакология

Нифедипин расширяет коронарные и периферические артерии, не обладает прямым хронотропным эффектом и оказывает слабое отрицательное инотропное действие. Это приводит к некоторому повышению частоты сердечных сокращений, но не сопровождается постуральной гипотензией. Нифедипин метаболизируется в печени, поэтому при почечной недостаточности нет необходимости в изменении его дозировки. При пероральном введении уровень нифедипина в плазме коррелирует с величиной дозы, однако полупериод клиренса (от 2 до 4 ч) и время достижения максимальной концентрации постоянны при любой дозе.

Гипотензивный эффект препарата коррелирует с его плазменным уровнем. Как пероральное, так и подъязычное применение нифедипина быстро приводит к всплеску симпатической активности с резким повышением плазменного содержания норадреналина, кортизона, ренина и ангиотензина I и II. Длительное влияние на ренин-ангиотензиновую систему отсутствует.

Максимальная гипотензивная реакция наблюдается через 30 мин после перорального введения препарата. Нифедипин несколько увеличивает (или не изменяет) скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток и обладает определенным диуретическим, натрийуретическим и урикозурическим действием. Он эффективен в контроле давления при реноваскулярной гипертензии. В течение 1—2 ч после приема нифедипина внутрь отмечается легкая тахикардия.

После пероральной дозы препарата у больных без застойной сердечной недостаточности снижается периферическое сосудистое сопротивление, повышается сердечный индекс и уменьшается давление заклинивания в легочных капиллярах. Максимальное значение dp/dt остается без изменений или несколько уменьшается. Нифедипин может улучшать сердечную деятельность при нарушении функции желудочков. При тяжелой застойной сердечной недостаточности наблюдаемые благоприятные эффекты уравновешиваются небольшим, но существенным отрицательным инотропным действием, поэтому у таких больных этот препарат следует применять с осторожностью.

Хотя сублингвальный нифедипин назначается часто, его всасывание в полости рта происходит гораздо медленнее всасывания слизистой оболочкой желудка, поэтому его максимальный уровень в плазме достигается позже и бывает более низким, чем при пероральном введении. Всасывание в желудке увеличивается, если капсулу перед проглатыванием раздробить, а затем запить водой.

Показания

Нифедипин является прекрасным средством при срочных состояниях, связанных с гипертензией.

Применение

Нифедипин можно давать в дозе 10 мг под язык, проколов капсулу, а затем попросив больного разгрызть ее и проглотить. Альтернативно препарат можно назначать внутрь в дозе 10—20 мг. После перорального введения 20 мг гипотензивный эффект появляется в течение 5 мин, достигает максимума через 20—30 мин и сохраняется на протяжении 4—5 ч.

Побочные эффекты и противопоказания

Нифедипин может вызывать головную боль, ощущение жжения, приливы крови к лицу, а также отеки ног и околоорбитальных тканей. При использовании нифедипина вместе с диуретиками может развиться постуральная гипотензия. Влияние на сердечный индекс при дисфункции левого желудочка непостоянно, и может развиться сердечная недостаточность. Терапевтические дозы нифедипина практически не влияют на проводящую систему сердца. Имеются сообщения об обратимом нарушении функции почек после короткого курса лечения нифедипином.

Описана реактивная гипертензия, а также усугубление ишемии миокарда при быстрой отмене препарата. Эти симптомы могут появиться через 24 ч после приема последней дозы и купируются блокаторами кальциевых каналов. Нифедипин нельзя применять при расслоении аорты, если только одновременно не вводятся бета-блокаторы.

Артериолярные дилататоры прямого действия. Гидралазин (апрессолин)

Эффекты и фармакология

Гидралазин, один из первых антигипертензивных препаратов, непосредственно расширяет артериолы, начиная действовать в течение 10 мин после внутривенного введения- продолжительность его действия составляет 3—8 ч. При внутримышечном введении он начинает действовать через 20 мин, а при пероральном — через 30 мин. Препарат вызывает рефлекторную тахикардию и увеличивает сердечный выброс. Он обусловливает также задержку натрия и воды в организме и повышает плазменное содержание ренина и катехоламинов.

Период его полураспада в плазме составляет 2—4 ч, но антигипертензивный эффект сохраняется гораздо дольше, чем можно было бы ожидать на основании плазменного уровня препарата. Гидралазин можно обнаружить в сосудистой стенке намного позднее его исчезновения из плазмы. Он метаболизируется путем ацетилирования в печени и стенке кишечника. У пациентов с медленным ацетилированием выше частота гипотензии и осложнений, связанных с интоксикацией.

В США к таким "медленным ацетиляторам" относят примерно 50 % населения. Метаболизм гидралазина осуществляется также посредством гидроксилирования кольца и конъюгации. За 48 ,ч из организма выводится 80 % гидралазина и его метаболитов. При почечной недостаточности период полувыведения увеличивается, поэтому таким больным следует назначать более низкие дозы препарата.

Показания

В настоящее время основным показанием к парентеральному применению гидралазина служит гипертензия, вызываемая беременностью. Как правило, он назначается перорально в качестве дополнения к другим лекарственным препаратам.

Применение

При эклампсии вводят 5—10 мг гидралазина внутривенно или 10-20 мг внутримышечно. Через 30 мин дозу можно повторить.

Побочные эффекты и противопоказания

При заболевании коронарных артерий и расслоении аорты (в анамнезе) применение гидралазина не рекомендуется ввиду его нежелательных сердечных эффектов. Этот препарат обусловливает задержку натрия и воды в организме и часто вызывает головную боль, тошноту, рвоту, тахикардию, сонливость и постуральную гипотензию. При хроническом пероральном применении гидралазина возможно развитие волчаночноподобного синдрома.

Миноксидил (лонитен)

Эффекты и фармакология

Миноксидил при пероральном введении сильно расширяет артериолы. Его эффект определяется блокадой поступления кальция через клеточную мембрану. Действие начинается через 2 ч, достигает максимума через 4 ч и продолжается 12 ч. При пероральном введении всасывается 90 % препарата- его уровень в плазме достигает максимума через 1 ч. Миноксидил конъюгируется в печени и при почечной недостаточности не накапливается в организме. Он вызывает задержку жидкости и должен использоваться вместе с диуретиками. Частым эффектом является рефлекторная тахикардия.

Показания

Миноксидил можно назначать перорально для быстрого снижения давления при срочных гипертензивных состояниях, когда другие средства оказываются неэффективными. Препарат безопасен у пациентов с азотемией.

Применение

Перорально назначают 10—20 мг препарата- в случае необходимости дозу повторяют через 4 ч. Для контроля симптоматической тахикардии может потребоваться введение бета-блокаторов, однако при этом не исключается чрезмерный гипотензивный эффект. Задержка натрия и воды в организме требует применения диуретиков.

Побочные эффекты и противопоказания

Миноксидил противопоказан при недавнем инфаркте миокарда, феохромоцитоме, застойной сердечной недостаточности и в случаях известной гиперсенситивности. При хроническом применении возможно развитие гирсутизма.

Адреноблокаторы. Празозин (минипресс)

Эффекты и фармакология

Празозин действует путем блокады постсинаптических альфа-рецепторов, не затрагивая пресинаптический альфа2-рецептор, что оставляет возможность влияния на дальнейшее высвобождение норадреналина в синаптическую щель. Он оказывает одинаковое (по силе) действие на артерии и вены. Острое введение не вызывает рефлекторной тахикардии, не изменяет сердечного индекса и перфузии миокарда и мозга. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации остаются без изменений.

Показания

Празозин может применяться в срочных ситуациях, связанных с гипертензией.

Применение

Начальная пероральная доза составляет 1 мг. Более высокие дозы для начальной терапии непригодны. Гипотензивный эффект возникает через 30 мин и достигает своего максимума через 2—4 ч.

Побочные эффекты и противопоказания

Ортостатическая гипотензия, наблюдаемая обычно лишь после первой дозы, усугубляется легочной дегидратацией и приемом более 2 мг препарата. Бета-блокаторы усиливают гипотензивный эффект. Передозировка сопровождается сонливостью и угнетением рефлексов.

Фентоламин (регитин)

Эффекты и фармакология

Фентоламин является внутривенным неспецифическим альфа-адренергическим блокатором.

Показания

Фентоламин может использоваться при неотложных состояниях, вызванных катехоламинами, но в настоящее время он больше не является препаратом выбора в связи с внедрением в практику лабеталола.

Применение

Внутривенно вводится 5-миллиграммовый болюс, после чего осуществляется длительная инфузия раствора, содержащего 100 мг фентоламина в 1000 мл дистиллированной воды.

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее серьезными побочными эффектами фентоламина являются тахикардия и ортостатическая гипотензия. Сообщалось также о возникновении импотенции, тошноты, рвоты, диареи и носового кровотечения.

Адренергические агонисты. Клонидин (катапресс)

Эффекты и фармакология

Клонидин в дозах, применяемых при гипертензии, обладает мощными центральными альфа2-агонистическими эффектами. Стимуляция постсинаптических рецепторов в центральной нервной системе приводит к значительному снижению активности симпатической системы и уровня катехоламинов в плазме крови. Хотя клонидин снижает базальный симпатический тонус, вазомоторные рефлексы не изменяются, следовательно, при использовании терапевтических доз клонидина постуральная гипотензия отсутствует. Клонидин через центральные механизмы снижает секрецию ренина.

В результате наблюдается падение артериального давления, а также брадикардия и седативный эффект. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации не изменяются. Минутный объем в покое уменьшается, но его реакция на физическую нагрузку остается нормальной.

При пероральном введении действие клонидина начинается через 30—60 мин, достигает максимума через 2—4 ч и продолжается 6—8 ч. Клонидин легко проходит через гематоэнцефалический барьер. Примерно 50 % экскретируется в неизмененном виде с мочой в первые сутки. При почечной недостаточности клонидин экскретируется с калом. При диализе выводится очень незначительное количество препарата.

Показания

Клонидин — прекрасное средство лечения гипертонических кризов. Его можно применять у пожилых лиц, а также при почечной недостаточности.

Применение

Перорально вводят 0,2 мг, а затем каждый час по 0,1 мг до тех пор, пока диастолическое давление не упадет ниже 115 мм рт.ст. или не будет достигнута максимальная доза 0,7 мг. В типичных случаях для снижения давления необходима доза в 0,3—0,4 мг, а время, которое для этого требуется, составляет в среднем 24—45 мин. После применения клонидина нет необходимости в его выведении.

Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее часто отмечаются седативный эффект и сухость во рту. Иногда, особенно у больных с синдромом слабости синусового узла, возникает брадикардия. Ортостатическая гипотензия при использовании терапевтических доз обычно не развивается, но при одновременном назначении диуретиков ее возникновение вполне возможно. При резкой отмене высоких доз клонидина могут наблюдаться гипертензия "отдачи" и "перехлест" давления.

Р. Э. Джексон