Инотропные препараты при оказании первой помощи

Инотропные агенты стимулируют насосную функцию сердца более эффективно. Поэтому они могут прямо повышать минутный объем, кровяное давление и перфузионное давление. При застойной сердечной недостаточности инотропные препараты могут вторично уменьшать преднагрузку и давление заклинивания в легочной артерии по тому же механизму. Следовательно, они целесообразны в ситуациях, когда в результате заболевания сердца или воздействия внешних факторов (лекарства, токсины и др.) снижается сократимость миокарда.

К сожалению, повышенная инотропность (мышечный тонус) миокарда ассоциируется с увеличением его потребности в кислороде и, следовательно, может лимитировать эффективность инотропных агентов при многих обстоятельствах. Например, у больных с кардиогенным шоком, возникшим вторично на фоне острой ишемии миокарда, инотропные препараты могут оказаться полезными, если они увеличивают коронарную перфузию до такой степени, которая перекрывает повышенную потребность миокарда в кислороде- с другой стороны, они могут действительно нанести ущерб сердцу, если их влияние на потребление кислорода миокардом значительно превзойдет их полезный вклад в увеличение диастолической перфузии.

Допамин является инотропным препаратом с особыми, "допаминергическими" эффектами. В небольших дозах допамин вызывает расширение почечных и мезентериальных артерий, а также коронарного и церебрального артериального русла. Его средние дозы вызывают прежде всего стимуляцию бета-рецепторов, тогда как введение высоких доз сопровождается генерализованной вазоконстрикцией благодаря стимуляции альфа-рецепторов.

Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде, особенно если он вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений наряду с инотропными эффектами. Допаминергические дозы способствуют диурезу, значительно увеличивая почечный кровоток.

Допамин показан при лечении гипотензии, не связанной с гиповолемией. Он может быть особенно полезен при кардиогенном или септическом шоке, тем более если необходимы достаточно продолжительные периоды инотропной поддержки, а следовательно, и поддержание адекватного почечного кровотока. Иногда допамин может применяться в сочетании с вазодилататорами, такими как нитропруссид, у отдельных больных с кардиогенным шоком.

Низкая доза допамина составляет 1—5 мкг/кг в минуту, средняя доза — 5—15 мкг/кг в минуту, а высокая — 15—30 мкг/кг в минуту. Допамин можно комбинировать с вазодилататорами, такими как изопротеренол, или с бета-адренергическими блокаторами, например с фентоламином, для предупреждения опосредованной альфа-рецепторами вазоконстрикции. У экспериментальных животных эта комбинация увеличивает сердечный выброс и почечный кровоток. В клинике такая комбинация нередко сопровождается тяжелой гипотензией.

Допамин повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, может вызвать желудочковые аритмии, особенно у больных с предшествующей тахикардией. В больших дозах он увеличивает сопротивление, с которым сердцу приходится бороться (насос), что может пагубно сказаться на состоянии больных с миокардиальной недостаточностью. Больные с сахарным диабетом особенно склонны к ранней вазоконстрикции- сообщалось и о развитии гангрены у некоторых больных в шоковом состоянии и даже при применении средних доз препарата. Неблагоприятное влияние допамина на сердечно-сосудистую систему потенцируется у больных, получающих ингибиторы моноаминоксидазы.

С давних пор дигиталис применяется для лечения застойной сердечной недостаточности, а также для уменьшения возбудимости желудочков при некоторых суправентрикулярных тахиаритмиях путем замедления проведения в АВ-узле. Дигиталис ингибирует натриево-калиевый трансмембранный насос (зависящий от АТФ), замедляя тем самым транспорт натрия и калия через мембраны клеток миокарда. Он увеличивает рефрактерный период и уменьшает скорость проведения как в АВ-узле, так и в СА-узле, но сокращает рефрактерный период в предсердной мускулатуре (включая предсердные обходные тракты, обнаруживаемые при синдроме ВПУ).

При лечении застойной сердечной недостаточности инотропный эффект дигиталиса может проявляться значительным уменьшением размеров полостей желудочков, что сопровождается увеличением ударного объема и, следовательно, снижением преднагрузки- это может настолько снизить потребление кислорода миокардом, что его повышенная потребность в кислороде, обусловленная собственно инотропным эффектом, будет перекрыта, что исключительно благоприятно скажется на состоянии больного.

Дигиталис показан при лечении застойной сердечной недостаточности, сопровождающейся мерцанием предсердий или не отвечающей на ограничение жидкости и соответствующую диуретическую терапию. Дигиталис не показан при лечении острого отека легких и непригоден для больных с субаортальным стенозом. Он может оказаться полезным при неотложном лечении мерцания предсердий, трепетания предсердий или ПСВТ, когда наблюдается быстрый желудочковый ответ- при этих обстоятельствах дигиталис замедляет частоту сокращений желудочков и может обусловить восстановление нормального синусового ритма.

Для контроля впервые возникшей суправентрикулярной тахиаритмии дигиталис вводится внутривенно- его начальная доза составляет 0,25—0,5 мг. Последующие повторные дозы в 0,25 мг могут вводиться ежечасно, пока не будет достигнута адекватная ответная реакция. Во всяком случае общая в/в доза, превышающая 1,0 мг, должна назначаться с большой осторожностью. Поддерживающие дозы следует уменьшить при наличии почечной недостаточности. Ряд других сердечных средств (таких, как хинидин или блокаторы кальциевых каналов) снижает клиренс дигиталиса и, следовательно, не может не влиять на хроническое лечение этим препаратом.

Токсические проявления дигиталиса возникают тогда, когда его общая доза оказывается завышенной для данного больного. Риск интоксикации возрастает при снижении функции почек, при гипокалиемии, гиперкальциемии и гипомагниемии, как это бывает при дегидратации и применении вышеупомянутых сердечных средств. Симптомы дигиталисной интоксикации включают анорексию, тошноту, рвоту, изменения остроты зрения и цветоощущения.

Дигиталисная интоксикация может проявляться практически любым нарушением сердечного ритма. Среди наиболее часто наблюдаемых аритмий следует отметить желудочковую пароксизмальную тахикардию, повышенное количество желудочковых экстрасистол, тахикардию, возникающую в АВ-соединении, АВ-блокаду высокой степени, ПСВТ с блоком и синусовую паузу. В то время как гипокалиемия повышает риск дигиталисной интоксикации, значительная передозировка дигиталиса приводит к гиперкалиемии в результате паралича трансмембранного натриево-калиевого насоса.

Дигиталисную интоксикацию средней степени, когда содержание калия в сыворотке крови имеет тенденцию к снижению, можно лечить внутривенными вливаниями калия, если отсутствуют признаки АВ-блокады высокой степени. В тех случаях, когда дигиталисная интоксикация сопровождается гиперкалиемией, отмечается тем не менее дефицит калия внутри клеток, который реально может быть ответствен за последующие аритмии. Лечение в таких случаях должно основываться на раннем использовании фрагментов дигиталисных Fab-антител, что может действительно спасти жизнь больному.

Если эти антитела недоступны, но имеется высокий риск смертельного исхода (прогнозируется при определении сывороточного уровня калия в 5 мЭкв/л или выше), больного следует немедленно направить в то учреждение, где такое лечение осуществляется, поскольку никакая иная терапия не может быть эффективной.

Добутамин является синтетическим адренергическим агонистом, основное действие которого направлено на усиление сокращений миокарда. Он оказывает лишь незначительное влияние на системное сосудистое сопротивление и в меньшей степени, чем допамин или другие бета-агенты, склонен вызывать тахикардию. Он не обладает специфическим действием допамина в отношении увеличения почечного кровотока. Он может быть особенно полезным у больных, требующих повышенного инотропного статуса, но неспособных переносить большую частоту сердечных сокращений или увеличение системного сосудистого сопротивления, часто вызываемых эффективными инотропными дозами допамина.

Назначение добутамина целесообразно в отдельных случаях застойной сердечной недостаточности, а иногда и при кардиогенном шоке, особенно когда угнетение функции желудочков сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений или повышением системного сосудистого сопротивления.

Доза добутамина должна быть как можно более низкой, но достаточно эффективной. Низкие дозы добутамина начинаются с 0,5 мкг/кг в минуту- обычный диапазон доз от 2,5 до 10 мкг/кг в минуту.

Как и другие бета-адренергические агенты, добутамин может непосредственно увеличивать потребность миокарда в кислороде, способствуя возникновению аритмий.

Изопротеренол — это комбинированный бета- и бета2-адренергический стимулятор. Он усиливает и учащает сокращения миокарда, вместе с тем снижая периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое кровяное давление. Изопротеренол очень резко повышает потребность миокарда в кислороде.

Изопротеренол показан при лечении симптоматической брадикардии, когда начальные попытки ее купирования с помощью атропина не приносят успеха. Изопротеренол применяется также при сердечной асистолии и ЭМД, однако данных о его клинической эффективности немного- кроме того, как было показано, он при этом снижает коронарную перфузию.

Для получения эффективной дозы 1—2 мг изопротеренола смешивают с 500 мл D5W и инфузируют со скоростью, титруемой вплоть до достижения желаемой частоты сердечных сокращений. Препарат следует применять с осторожностью ввиду возможного возникновения тахиаритмии.

Изопротеренол существенно повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, может вызвать или обострить сте¬-нокардию или инфаркт миокарда у больных с ИБС. Могут на¬блюдаться тахиаритмии, а также гипотензия вследствие вазоди-латации.

Кальций регулирует клеточную проницаемость для калия и натрия. Количество получаемого клеткой кальция обратно пропорционально мембранной проницаемости: чем ниже содержание кальция в клетке, тем ближе клеточный потенциал покоя к пороговому уровню.

Во время деполяризации кальций покидает места связывания на саркоплазматическом ретикулуме. Он входит в цитоплазму мышечных клеток, где способствует развитию перекрестной связи между контрактильными белками, облегчая тем самым сокращение мышцы. Кроме того, кальций влияет на клеточный потенциал действия в синусовом и атриовентрикулярном узлах. По-видимому, ионы водорода нарушают эту его функцию, что может быть одной из причин ослабления сократимости миокарда ацидозом.

Кальций безусловно показан в случаях гипокальциемии и тяжелой гиперкалиемии, а также при целом ряде необычных состояний, включая синдром "укусов черной вдовой" с гипотензией, отравление соединениями фтора и передозировку блокаторов кальциевых каналов. Кальции способен предупреждать гипотензию, связанную с терапевтическим использованием верапамила. О кальции следует помнить при возникновении остановки сердца при почечном гемодиализе или у больных с почечной недостаточностью, поскольку такие больные склонны к развитию резко выраженной гиперкалиемии.

Препараты кальция используются и у других больных с остановкой сердца при наличии асистолии или электромеханической диссоциации- однако нет достаточных оснований полагать, что он действительно полезен в подобных ситуациях. Ряд последних работ свидетельствует о реальной возможности его повреждающего действия у таких пациентов, хотя неизменно плохой исход при такого рода аритмиях делает анализ этих данных весьма трудным.

Эффективная доза составляет 5 мл хлорида кальция или 10 мл глюконата кальция- она вводится внутривенно со скоростью приблизительно 1—2 мл/мин.

Кальций является очень сильным раздражителем миокарда, он вызывает значительное увеличение потребности миокарда в кислороде. По этой причине (хотя он может транзиторно вызывать усиление сердечных сокращений даже при наличии истинной электромеханической диссоциации) он часто более токсичен, чем полезен, для миокарда в состоянии тяжелой гипоксии или ослабления. Кальций особенно противопоказан больным с дигиталисной интоксикацией: его быстрое болюсное введение способно вызвать остановку сердца.

Ранние исследования, предполагавшие, что блокаторы кальциевых каналов могут иметь протективное действие при миокардиальной и церебральной ишемии, послужили основой для рекомендаций в отношении регулярного использования самого кальция. В настоящее время кальций больше не рекомендуется Американской ассоциацией кардиологов для лечения остановки сердца.

Дж. Р. Хоффман