Неотложная медицинская помощь при отдельных желудочковых аритмиях

Ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР)

УИВР — это эктопический ритм желудочкового происхождения, возникающий при частоте 40—100 уд/мин. Хотя УИВР не является тахикардией, при его описании используются такие термины, как "идиовентрикулярная тахикардия", "непароксизмальная желудочковая тахикардия" или "медленная желудочковая тахикардия".

ЭКГ-характеристики УИВР таковы:

широкие и регулярные комплексы QRS;
частота сердечных сокращений от 40 до 100 уд/мин, что близко к частоте предшествующего синусового ритма;
в большинстве случаев продолжительность УИВР невелика — от 3 до 30 сокращений;
УИВР часто начинается со слитного сердечного сокращения.

Клиническое значение

Парасистолия обычно определяется в острый период инфаркта миокарда, но она может наблюдаться и при отсутствии заболевания сердца. Хотя она вариабельно ассоциируется с желудочковой тахикардией, ее явной связи с фибрилляцией желудочков практически не отмечено. УИВР сам по себе обычно не вызывает той или иной симптоматики. В отдельных случаях имеет место уменьшение минутного объема в связи с выпадением предсердных сокращений.

Лечение

Необходимости в лечении нет. В отдельных случаях УИВР может оказаться единственным функционирующим пейсмекером, и его подавление лидокаином может привести к асистолии.
Если сохраняющийся УИВР обусловливает появление симптомов, связанных с уменьшением минутного объема, то может потребоваться лечение с помощью предсердной стимуляции.

Видео: Катетерная абляция при аритмиях

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия — это три или более сокращений, вызванных импульсами из желудочкового эктопического пейсмекера при частоте, превышающей 100 уд/мин.

ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии таковы:

широкие комплексы QRS;
частота сокращений более 100 уд/мин (чаще всего от 150 до 200);
ритм обычно правильный, хотя может отмечаться некоторая вариабельность сокращений;
ось комплексов QRS обычно постоянна.

Существует несколько вариантов желудочковой тахикардии. Трепетание желудочков определяется при наличии зигзагообразных ритмичных колебаний без четких комплексов QRS и зубцов Т. При двунаправленной желудочковой тахикардии комплексы QRS изменяют свою полярность при регистрации ЭКГ в одном отведении.

При альтернирующей желудочковой тахикардии комплексы QRS изменяют свою высоту (но не полярность) в одном отведении. (Оба нарушения ритма указывают на серьезное заболевание сердца и часто обусловлены дигиталисной интоксикацией.) При полиморфной желудочковой тахикардии комплексы QRS имеют множество различных форм в одном отведении. При атипичной желудочковой тахикардии (torsade de pointes) электрическая ось комплекса QRS смещается в направлении от положительного к отрицательному в одном и том же отведении.

Несмотря на внешние признаки, ритм возникает в одном фокусе. Атипичная желудочковая тахикардия обычно наблюдается в короткие промежутки времени от 5 до 15 с при частоте 200—240 уд/мин. Эта форма тахикардии, как правило, наблюдается у больных с серьезным миокардиальным заболеванием, когда имеет место продолжительная и неравномерная реполяризация (увеличенный интервал QT). Препараты, еще больше увеличивающие длительность реполяризации, — хинидин, дизопирамид, прокаинамид, фенотиазины, трициклические антидепрессанты — усугубляют эту аритмию.

Общепринятое лечение лидокаином часто оказывается неэффективным. В настоящее время лечение аритмии torsade de pointes состоит в увеличении частоты сердечных сокращений (и, следовательно, уменьшении длительности желудочковой реполяризации) с помощью изопротеренола (2—8 мкг/мин) на тот период, пока подготавливается установление желудочкового пейсмекера с целью переключения автоматизма сердца на частоту 90—120 уд/мин. В последнее время появились сообщения об эффективности устранения этой аритмии с помощью внутривенного введения 1—2 г сульфата магния в течение 60—90 с с последующей инфузией 1—2 г/ч.

Клиническое значение

Желудочковая тахикардия редко наблюдается у пациентов без заболевания сердца. Наиболее часто ее причиной служат ИБС и инфаркт миокарда. Реже ее причиной бывают гипертрофическая кардиомиопатия, пролапс митрального клапана и токсическое влияние многих препаратов (дигиталис, хинидин, прокаинамид, симпатомиметики). Гипоксия, алкалоз и электролитные нарушения обостряют тенденцию к развитию желудочковой эктопии и тахикардии.

Частой ошибкой является то, что больные с желудочковой тахикардией представляются клинически нестабильными- это в свою очередь порождает другую ошибочную концепцию: больные, кажущиеся стабильными при широких комплексах (на ЭКГ) тахикардии, имеют скорее СВТ с аберрантными комплексами, нежели желудочковую тахикардию. Это грубая ошибка.

Дифференциация желудочковой тахикардиии и СВТ с аберрацией невозможна на основании только клинической симптоматики, кровяного давления и частоты сердечных сокращений. Нестабильные больные должны быть конвертированы, это эффективно при обоих видах аритмии. У стабильных больных следует прежде всего получить ЭКГ в 12 отведениях, на которых определяются данные в пользу той или другой аритмии- но даже и тогда решение этого вопроса бывает весьма трудным.

Следовательно, лучше лечить все ширококомплексные тахикардии, как желудочковую тахикардию, — лидокаином или прокаинамидом. Эти препараты явно эффективны при желудочковой тахикардии, часто удивительно эффективны при СВТ с аберрантностью и сопряжены с незначительным риском ухудшения состояния больного. В отличие от них верапамил вреден большинству больных с желудочковой тахикардией, так как он увеличивает частоту сердечных сокращений и снижает АД, не конвертируя сердечный ритм.

Лечение

Лечение нестабильных больных или больных с остановкой сердца осуществляется с помощью синхронизированной кардиоверсии. Желудочковую тахикардию можно конвертировать, используя разряды небольшой мощности — 1 Дж- разряды менее 10 Дж вполне достаточны для конвертирования более чем у 90 % больных. Редко приходится использовать разряды, превышающие 100 Дж.

Клинически стабильным больным показана в/в терапия антиаритмическими препаратами.

Лидокаин — 75 мг (1,0—1,5 мг/кг) вводят в/в в течение 60—90 с с последующей длительной инфузией 1—4 мг/мин (10—40 мкг/кг в минуту). Может потребоваться болюсное введение 50 мг лидокаина в первые 20 мин во избежание падения его сывороточной концентрации до субтерапевтического уровня в раннюю фазу распределения.
Бретилий — 500 мг (5—10 мг/кг) вводят в/в в течение 10 мин с последующей инфузией со скоростью 1—2 мг/мин.

Видео: Профессор Обрезан А.Г.: Современные аспекты терапевтич. курации актуальных серд.-сосуд-х заболеваний

Прокаинамид вводят в/в со скоростью менее 50 мг/мин до тех пор, пока не произойдет конверсия аритмии, общая доза препарата не достигнет 15—17 мг/кг у обычного больного (12 мг/кг у больных с застойной сердечной недостаточностью) или не появятся ранние признаки интоксикации с гипотензией и пролонгацией комплекса QRS. За ударной дозой должна следовать в/в инфузия препарата со скоростью 2,8 мг/кг в час у обычных больных (1,4 мг/кг в час у больных с почечной недостаточностью).

Фибрилляция желудочков

При фибрилляции желудочков их деполяризация полностью дезорганизована и сокращаются лишь небольшие участки желудочкового миокарда — отсутствует достаточная насосная активность желудочков. На ЭКГ отмечаются зигзагообразные линии (от тонких до грубых) без различимых зубцов Р или комплексов QRS. При фибрилляции желудочков никогда не определяется пульс или АД. У больных, находящихся в сознании и реагирующих на внешние раздражители, наблюдаемая на ЭКГ картина фибрилляции обусловлена неплотным контактом с кожей одного из электродов или электрическими помехами.

Клиническое значение

Фибрилляция желудочков чаще всего наблюдается у больных с ИБС с острым инфарктом миокарда (или без него). Первичная фибрилляция желудочков возникает внезапно, без предшествующего ухудшения гемодинамики, тогда как вторичная желудочковая фибрилляция следует за длительным периодом левожелудочковой недостаточности и(или) циркуляторным шоком. Фибрилляция желудочков может быть следствием интоксикации препаратами наперстянки или хинидином, тупой травмы груди, серьезных электролитных нарушений или раздражения миокарда внутрисердечным катетером или пейсмекерным электродом.

Лечение

Лечение желудочковой фибрилляции состоит в немедленной электрической дефибрилляции с использованием разряда в 200 Дж. Если первая попытка оказывается неудачной, дефибрилляцию сразу же повторяют.
При безуспешности первых двух попыток начинают сердечно-легочную реанимацию, а дальнейшие попытки электрической дефибрилляции предпринимаются после внутривенного введения различных лекарственных препаратов в соответствии с программой ACLS.

Дж. С. Стапчински