Терапия-тахикардии с широкими комплексами

Список сокращений:
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
ХПН - хроническая почечная недостаточность
Т1/2 - период полувыведения препарата

Тахикардии с широкимикомплексами могут быть желудочковыми и предсердными. Для выборалечения чрезвычайно важно установить вид тахикардии. Сделать этопомогают данные анамнеза и ЭКГ.

Пароксизмальные наджелудочковыетахикардииШирокие комплексы QRS могут быть вызваныблокадой одной из ножек пучка Гиса: блокада бывает постоянной(тогда она имеется и на фоне синусового ритма) либо возникаетна фоне тахикардии (аберрантное проведение).

Синдром WPWПри синдроме WPW возможны следующие тахикардиис широкими комплексами: ортодромная тахикардия с аберрантным проведениеми антодромная тахикардия, мерцательная аритмия и трепетание предсердий(реже всего). Мерцательная аритмия – самый опасный видаритмии, поскольку может при синдроме WPW перейти в фибрилляциюжелудочков: скорость проведения по дополнительному пути существенновыше, чем через АВ-узел. ЭКГ: отсутствие зубцов P, беспорядочныеколебания изолинии, ритм “неправильно неправильный”, ЧСС – 180- 300 мин-1, импульсы проводятся на желудочки то через АВ-узел,то – полностью или частично – через дополнительный путь проведения,поэтому конфигурация комплексов QRS постоянно меняется. Средства,замедляющие АВ-проведение (аденозин, антагонисты кальция, сердечныегликозиды, противопоказаны, поскольку они могут улучшить проведениепо дополнительному пути и вызвать парадоксальное увеличение ЧССс переходом мерцательной аритмии в фибрилляцию желудочков. Принарушениях гемодинамики показана экстренная электрическая кардиоверсия.Если же больной хорошо переносит пароксизм, то вводят антиаритмическиесредства класса Ia, Ic или III (см. табл): они, с одной стороны,удлиняют рефрактерный период дополнительного пути проведения изамедляют ЧСС, а с другой – восстанавливают синусовый ритм.

Ускоренный идиовентрикулярныйритмУскоренный идиовентрикулярный ритм обусловленналичием очага повышенного автоматизма в волокнах Пуркинье илив миокарде желудочков. Причины: инфаркт миокарда (чаще нижний),побочное действие лекарственных средств (в том числе гликозиднаяинтоксикация), миокардиты. ЭКГ: правильный или неправильный ритмс широкими комплексами QRS (>0,12 с), ЧСС – 60 - 110 мин-1(рис. 1). При достаточно высокой частоте может полностью подавитьсинусовый ритм. Иногда имеются захваченные (узкие) и сливные желудочковыекомплексы. Зубцов P либо нет, либо они инвертированные (из-заретроградного проведения импульса на предсердия), либо имеетсяАВ-диссоциация. Лечебная обычно не требуется. Аритмия проходит,как только частота синусового ритма достигает частоты идиовентрикулярногоритма. Если имеются нарушения гемодинамики (из-за нарушения координациисокращения предсердий и желудочков), внутривенно вводят атропинили изопреналин или проводят учащающую предсердную ЭКС.

Видео: Санаторий Полтава-Крым

Рис 1. Ускоренный идивентрикулярныйритм (из кн. "Кардиология в таблицах и схемах", Практика,96).

Рис 2. Желудочковая тахикардия(из кн. "Кардиологияв таблицах и схемах", Практика,96).

Видео: Gtherapy mini Прибор биорезонансной терапии

Рис 3. Фибрилляция желудочков(из кн. "Кардиологияв таблицах и схемах", Практика,96).

Рис 4. Пируэтная тахикардия(из кн. "Кардиологияв таблицах и схемах", Практика,96).

Таблица. Отдельные антиаритмическиесредства: фармакокинетика и дозы

Желудочковая тахикардияЖелудочковую тахикардию относят к угрожающимжизни аритмиям, из них она самая частая. Важно уметь быстро распознаватьи купировать желудочковую тахикардию. По определению, желудочковаятахикардия — это три и больше желудочковых комплекса подряд, следующихс частотой 100—250 мин–1. Если пароксизм длится больше 30 с,говорят об устойчивой желудочковой тахикардии, если меньше— о неустойчивой. ЭКГ: обычно правильный ритм, комплексы QRS >0,12 с (обычно > 0,14 с), зубцы T дискордантны комплексу QRS(рис. 2). Если комплексы QRS имеют одинаковую конфигурацию, тоэто мономорфная желудочковая тахикардия, а если разную — полиморфная.Причины: самая частая — ИБС (в том числе инфаркт миокарда), реже— идиопатическая дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическаякардиомиопатия, инфильтративные (амилоидоз, саркоидоз) и инфекционныепоражения миокарда (вирусный миокардит, болезнь Чагаса1, лаймскаяболезнь), СКВ, ревматоидный артрит, аритмогенная дисплазия правогожелудочка, оперированная тетрада Фалло и другие оперированныеврожденные пороки сердца, злокачественные новообразования сердца(первичные и метастатические). Описаны и случаи желудочковой тахикардииу здоровых в остальном людей.
а. Жалобы: сердцебиение, дурнота, одышка, стенокардия,обмороки. При относительно низкой ЧСС, если больной лежит и унего нет сердечной недостаточности, жалоб может и не быть. В отсутствиелечения желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков.
б. Дифференциальная диагностика наджелудочковойтахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардииочень существенна для выбора лечения. Электрокардиографическиепризнаки желудочковой тахикардии: 1) АВ-диссоциация, 2) наличиезахваченных и сливных желудочковых комплексов, 3) ни в одном изгрудных отведений (V1—V6) нет комплексов типа RS, 4) время отначала зубца R до вершины зубца S > 100 мс хотя бы в одномиз грудных отведений, 5) если комплексы QRS выглядят как при блокадеправой ножки пучка Гиса, то в V1 — монофазный или двухфазный комплексQRS и в V6 — отношение амплитуды зубцов R/S < 1 или имеетсязубец Q, а если как при блокаде левой ножки пучка Гиса, то в V1и V2 ширина зубца R > 30 мс, расстояние от начала комплексаQRS до вершины зубца S > 60 мс либо зазубрина на нисходящемколене зубца S и в V6 имеется зубец Q. Разработан диагностическийалгоритм применения всех этих признаков, чувствительность егодля диагностики желудочковой тахикардии — 99%, а специфичность— 96% (Circulation 83:1649, 1991).
в. Купирование пароксизмов. При нарушениях гемодинамики(в том числе при выраженной ишемии миокарда) показана экстреннаяэлектрическая кардиоверсия. Если же больной хорошо переносит пароксизм,то проводят медикаментозную кардиоверсию: внутривенно вводят прокаинамид,лидокаин, бретилий или амиодарон. При рецидивирующей желудочковойтахикардии без пульса и фибрилляции желудочков ввнутривенное введениеамиодарона в ходе сердечно-легочной реанимации столь же эффективно,сколь и бретилия, причем в дальнейшем у больных, которым вводилиамиодарон, артериальная гипотония была не столь выраженной, какпосле бретилия (Circulation 92:3255, 1995). При повторных пароксизмахпроводят длительную внутривенно инфузию перечисленных препаратов(см. таблицу). Средства для предупреждения пароксизмов подбирают,основываясь на результатах холтеровского мониторинга ЭКГ, электрофизиологическогоисследования сердца и нагрузочных проб.

Фибрилляция желудочковЛюбые состояния, ведущие к неоднороднымизменениям рефрактерности в разных участках желудочков, могутвызвать фибрилляцию желудочков. По желудочкам одновременно распространяетсямного волн возбуждения, систола желудочков становится невозможной,и наступает смерть. ЭКГ: вместо комплексов QRS и зубцов T — беспорядочныекрупно- или мелковолновые колебания изолинии с частотой 250—400мин–1 (рис. 3). Основной способ лечения — дефибрилляция, в случаеее успеха начинают внутривенно введение антиаритмических средств,пытаются устранить причину аритмии и решают, как предотвратитьее повторение. Если фибрилляция желудочков произошла в первые72 ч инфаркта миокарда, то риск повторной фибрилляции невелики антиаритмической терапии не требуется. Если же причину фибрилляциижелудочков установить не удалось или ее невозможно устранить,то назначают антиаритмическую терапию (например, постоянный приемамиодарона или соталола) или имплантируют дефибриллятор.

Видео: Масло герани - состав, свойства и лечение гераниевым маслом

Пируэтная тахикардияПируэтная тахикардия (torsades de pointes)— это полиморфная желудочковая тахикардия с неправильным ритмом,для нее характерно синусоидальное колебание амплитуды комплексовQRS: группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлениемсменяются группами комплексов с противоположным направлением (рис.4). Желудочковая тахикардия, вероятно, запускается ранними последеполяризациямижелудочков (колебаниями потенциала в фазу плато потенциала действия).Пируэтная тахикардия наблюдается при удлинении интервала QT, котороев свою очередь бывает врожденным (синдромы Романо—Уорда и Ервела—Ланге-Нильсена2)и приобретенным (электролитные нарушения, побочное действие лекарственныхсредств). Для более точной оценки риска пируэтной тахикардии измеряютQTc — корригированный интервал QT, он равен QT/чRR (длительностьинтервалов выражена в секундах), в норме QTc < 0,46 у мужчини < 0,47 у женщин. Пароксизмы обычно кратковременны (соответственно,и гемодинамические нарушения при них носят преходящий характер),однако имеется риск их перехода в фибрилляцию желудочков. ЭКГ:удлинение интервала QT, пароксизму часто предшествует чередованиедлинных и коротких интервалов RR. Во время пароксизмов желудочковыекомплексы периодически меняют направление на 180°, ЧСС — 150—250мин–1. При устойчивом пароксизме показана экстренная электрическаякардиоверсия, но вскоре после нее пароксизмы обычно возобновляются.Для их предупреждения отменяют все препараты, удлиняющие интервалQT3, устраняют электролитные нарушения. Средство выбора при лекарственнойпируэтной тахикардии — сульфат магния, 1—2 г внутривенно струйно,при необходимости повторно (до общей дозы 4—6 г). Устранить чередованиедлинных и коротких интервалов RR можно, доведя ЧСС до 90—120 мин–1с помощью изопреналина илиэлектрокардиостимуляции. При врожденном удлинении интервала QTназначают бета-адреноблокаторы. Все антиаритмические средстваклассов Ia, Ic и III, кроме амиодарона, противопоказаны. Многимбольным, у которых причину пируэтной тахикардии устранить не удается,сейчас имплантируют дефибрилляторы.

Примечания (от редакции):
1. – Болезнь Чагаса - острый трипаносомный миокардит.Распространен в Центральной и Южной Америке.
2. – Врожденное удлинение интервала QT. СиндромРомано—Уорда: аутосомно-доминантное наследование, отсутствуетнарушение слуха. Синдром Ервела—Ланге-Нильсена: аутосомно-рецессивноенаследование, нейросенсорная глухота.
3. – Лекарственные средства, удлиняющие интервалQT: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, фенотиазины,трициклические антидепрессанты, литий.