Наджелудочковые тахикардии по механизму риентри: лечение, симптомы, признаки, причины

У пациентов возникают эпизоды внезапного сердцебиения, которые также внезапно заканчиваются- у некоторых пациентов сердцебиение сопровождается одышкой или дискомфортом в груди. Диагноз выставляется на основании клинических данных и ЭКГ. Лечение - применение вагусных проб, если неэффективно - внутривенное введение аденозина или недигидроперидиновых блокаторов кальциевых каналов при тахикардии с узкими QRS, а также при тахикардии с широкими QRS, если известно, что механизм тахикардии - риентри НЖТ с аберрантным проведением- прокаинамид или амиодарон - при других тахикардиях с широкими QRS- синхронизированная кардиоверсия при всех видах тахикардий.

Патофизиология наджелудочковых тахикардий по механизму риентри

Пути электрического проведения цикла риентри при НЖТ находятся в пределах атриовентикулярного (АВ) узла примерно в 50% случаях, риентри в пределах предсердий или синоатриального (СА) узла -10%.

Риентри тахикардия с участием дополнительных путей проведения обусловлена наличием пучка электрически проводящей ткани, проводящего импульсы частично или полностью в обход нормальному АВ соединению. Эти пути, как правило, проходят напрямую от предсердий к желудочкам, реже - от предсердий к участку проводящей системы.

Синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW)

Синдром предвозбуждения (WPW) -это самый частый вид НЖТ с дополнительными путями проведения, встречающийся примерно у 1-3/1 000 человек. WPW-синдром обычно носит идиопатический характер, хотя он также наблюдается у пациентов с ГКМП или другими формами кардиомиопатий, транспозицией магистральных сосудов и аномалией Эбштейна.

При классическом (манифестирующем) типе WPW-синдрома антеградное проведение осуществляется по обоим путям. ДПП, будучи более быстрым, деполяризует желудочки раньше, что отражается на ЭКГ в виде укороченного интервала PR, быстровосходящей первой части комплекса QRS.

Дельта-волна удлиняет комплекс QRS до >0,12 сек, хотя форма комплекса помимо дельта-волны может быть нормальная. В зависимости от направления дельта-волны, может меняться форма зубца Q, вплоть до псевдоинфарктных изменений. Вектор Т-волны может отличаться от нормального, т.к. деполяризованные участки желудочка раньше вступают в фазу реполяризации.

При скрытом синдроме WPW дополнительные пути не проводят возбуждение в антеградном направлении, поэтому, выше указанные изменения на ЭКГ не появляются. Тем не менее дополнительные пути проведения проводят в ретроградноми направлении и могут участвовать в риентри тахикардиях.

Самой частой формой риентритахикардии является ортодромная реципрокная тахикардия, при которой в круг возбуждения включен нормальный путь АВ проведения для активации желудочков, в то время как обратно переходит возбуждение на предсердия через дополнительный путь. В конечном итоге комплекс QRS по форме узкий, и без дельта-волны. Ортодромная реципрокная тахикардия - это типичная тахикардия с длинным RP интервалом и ретроградной Р-волной на сегменте ST.

У пациентов с двумя дополнительными путями (что наблюдается не так редко), реципрокная тахикардия запускается по одному из дополнительных путей, в антеградном направлении, и по другому пути, в ретроградном.

Тахикардии при WPW-синдроме могут начинаться с фибрилляции предсердий (ФП) и переходить в нее, что является довольно опасной ситуацией. Увеличение предсердий у пациентов с ГКМП и другими формами кардиомиопатий при наличии синдрома WPW повышает риск развития ФП.

Симптомы и признаки наджелудочковых тахикардий по механизму риентри

Большинство пациентов - это люди молодого и среднего возраста. Обычно у них наступают эпизоды внезапно возникающих и заканчивающихся, частых, ритмичных и нередко гемодинамически значимых сердцебиений, сопровождающихся одышкой, дискомфортом в груди, головокружениями.

У новорожденных и маленьких детей может эпизодически наступать одышка, нарушения питания, или быстрая прекордиальная пульсация. Если тахикардия приобретает затяжной характер, то может сопровождаться проявлениями сердечной недостаточности.

При объективном обследовании обычно не выявляется особенностей.

Диагностика наджелудочковых тахикардий по механизму риентри

• ЭКГ.

Диагноз выставляется на основании данных ЭКГ. Наблюдается частая, ритмичная тахикардия. Если выявляются ранее отмеченные признаки, то выявляется манифестирующий тип WPW-синдрома.

Форма волны Р может быть различной. В большинстве случаев АВ-узловой тахикардии волны Р находятся в конечной части комплекса QRS (часто приводя к наличию псевдо-R-зубца в отведении V₁)- примерно в трети случаев сразу после QRS комплекса и, очень редко, до него.

В случае ортодромной реципрокной тахикардии Р-волны всегда следуют за комплексом QRS.

QRS комплекс узкий (если одновременно не присутствует блокада ножек пучка Гиса, антидромная тахикардия, реципрокная тахикардии с двумя дополнительными путями проведения). Тахикардия с широкими комплексами должна дифференцироваться от желудочковой тахикардии.

Лечение наджелудочковых тахикардий по механизму риентри

• Вагусные пробы.
• Аденозин.
• Верапамил или дилтиазем при тахикардии с узкими комплексами.
• При частых рецидивах - радиочастотная аблация.

Многие эпизоды тахикардии купируются спонтанно до начала лечения. Ваготонические приемы используемые в самом раннем периоде могут купировать тахиаритмии. Многие пациенты применяют данные пробы самостоятельно.

Если данные приемы неэффективны, и комплекс QRS узкий (с признаками ортодромного проведения), то возможно применение препаратов, блокирующих АВ-проведение- блокада проведения через АВ-соединение на 1 комплекс прерывает цикл риентри. Аденозин является основным для лечения. Доза 6 мг вводится быстро, болюсно. Если эта доза неэффективна, то вводится дважды 12 мг с интервалом 5 мин. Иногда аденозин приводит к короткой (2-3 сек) остановке сердца, которая может причинить дикомфорт пациенту (и врачу).

При ритмичных тахикардиях с широкими QRS, когда известно, что это антидромная реципрокная тахикардия, без вовлечения двух дополнительных проводящих путей (которые должны быть выявлены анамнестически- не могут быть дифференцированы сразу неотложно), препараты, замедляющие АВ-проведение, также могут быть эффективными. Однако если механизм тахикардии неизвестен и нельзя исключить желудочковую тахикардию, то препараты, замедляющие АВ-проведение, не должны применяться, т.к. могут ухудшать течение желудочковых тахикардий. В таких случаях (или в тех, когда лекарственная терапия неэффективна) возможно внутривенное введение прокаинамида или амиодарона. Также эффективно применение синхронизированной электрокардиоверсии 50 Дж, что является быстрым, эффективным и предпочтительным методом, взамен токсичным лекарственным препаратам.

Когда эпизоды АВ-узловой тахикардии возникают часто или являются высокосимптомными, то применяют длительную антиаритмическую терапию, или проводят радиочастотную катетерную аблацию. Как правило, рекомендуется выполнение аблации, но если она не допустима, то с целью профилактики обычно назначается дигоксин, и по мере необходимости переходят на терапию -блокаторами.