Тахиаритмия: лечение, симптомы

Тактика ведения данной категории больных определяется следующими факторами:

1. Вид аритмии.
2. Электрокардиографические изменения.
3. Сопутствующие заболевания сердца или предрасполагающие факторы.

Последствия аритмий для пациентов

Больные с наличием тяжелых нарушений гемодинамики:

• Угроза остановки сердца.
• Тяжелый отек легких.
• Шок (АД ниже 90).
• Угнетение сознания.
• Лечебные мероприятия должны начинаться незамедлительно с не-синхронизированной наружной дефибрилляции при тахиаритмиях и проведения временной стимуляции сердца при брадиаритмиях.

Пациенты с умеренными нарушениями гемодинамики:

• Сердечная астма.
• Низкий минутный объем сердца с наличием олигурии и похолоданием периферических отделов конечностей.
• Приступы стенокардии в покое.

В данной ситуации необходимо длительное мониторирование с помощью ЭКГ, прежде чем будет принято решение о назначении какого-либо фармакологического лечения или проведении дефибрилляции. Такой подход весьма полезен для разработки долгосрочной тактики ведения больных. При ухудшении состояния проводят мероприятия, описанные выше.

Диагностика аритмий

Основными категориями служат:

• тахиаритмия (более 120 в минуту) или брадиаритмия (менее 60 в минуту);
• узкие (менее 120 мс или 3 малых квадрата! или широкие комплексы QRS;
• наличие регулярного или нерегулярного ритма.

Провоцирующие факторы

Сопутствующие заболевания сердца:

• ИБС.
• Острый или недавний ИМ.
• Стенокардия.
• Патология митрального клапана.
• Аневризма левого желудочка.
• Врожденная патология сердца.
• Измененная ЭКГ в покое.
• Предвозбуждение желудочков (укороченный интервал PR).
• Удлинение интервала QT (врожденное или приобретенное).

Лекарственные препараты:

• Антиаритмики.
• Симпатомиметики ( ₂-агонисты, кокаин).
• Трициклические антидепрессанты.
• Ингибиторы аденилатциклазы (аминофиллин, кофеин).
• Алкоголь.

Метаболические отклонения:

• Снижение или повышение уровня калия.
• Снижение или повышение уровня кальция Снижение уровня магния.
• Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови.
• Ацидоз.

Эндокринные нарушения:

• Тиреотоксикоз.
• Феохромоцитома.

Прочие:

• Лихорадочные состояния.
• Эмоциональный стресс.
• Курение.
• Переутомление.

Методы исследования при тахиаритмиях

ЭКГ в 12 отведениях с оценкой ритма:

• регулярный или нерегулярный ритм;
• узкие или широкие комплексы QRS.

Анализ крови:

• общий анализ крови, биохимический анализ крови, глюкоза (срочно);
• кальций, магний в сыворотке крови (особенно если пациент получает диуретики);
• биохимические маркёры повреждения миокарда.

При необходимости:

• С-реактивный белок, посев крови, СОЭ;
• определение функции щитовидной железы;
• исследование концентрации лекарственных препаратов;
• газовый состав крови.

Рентгенография:

• определение размеров сердца;
• выявление признаков отека легких;
• другая патология (капьцификаты бронхов —> ФП- выпот в полости перикарда —> синусовая тахикардия- гипотензия с ФП или без нее).

Тахикардии с узкими комплексами возникают из предсердий или атриовентрикулярного узла (НЖТ).

Тахикардию с нерегулярными узкими комплексами наиболее часто встречают при ФП или трепетании предсердий с атриовентрикулярной блокадой различной степени.

Тахикардия с широкими комплексами может брать начало непосредственно из желудочков (ЖТ) либо из предсердий или атриовентрикулярного узла (НЖТ) с аберрантным проведением на желудочки (комплекс ORS в форме, характерной для БПНПГ или БЛНПГ).

При наличии в анамнезе зафиксированной аритмии необходимо сравнить полученные данные со старыми записями ЭКГ. Диагноз ЖТ или НЖТ и тактика лечения могут стать понятными благодаря информации о последней госпитализации.

Тахиаритмии: классификация

Тахиаритмии можно классифицировать по-разному, но наиболее удобна классификация, основанная на анатомическом делении, которая позволяет правильно интерпретировать ЭКГ и понять механизм тахикардии.

Предсердные тахиаритмии (возникают в предсердии иди синусовом узле).

Предсердно-желудочковые тахиаритмии: зависят от активности атриовентрикулярного узла.

• Желудочковые тахиаритмии: формируются в желудочках.
• ЖТ:

1. Мономорфная.
2. Полиморфная (torsades de pointes).

• Фибрилляция желудочков.

Признаки тахикардии с широкими комплексами, указывающие на желудочковое происхождение

• Атриовентрикулярная диссоциация. (Обратите внимание! При ЖТ может присутствовать проведение с желудочков на предсердия):

1. Независимые зубцы Р.
2. Захваченные и сливающиеся сокращения.

• Ширина комплекса ORS более 140 мс (если комплексы имеют вид БПНПГ) или более 160 мс (если комплексы имеют вид БЛНПГ).
• Электрическая ось сердца: менее -30° или более +90°.
• Конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях (все положительные или отрицательные).

Наджелудочковые причины тахикардии с широкими комплексами

• НЖТ и аберрации проведения (блокаде ножек пучка Гиса).
• НЖТ и предвозбуждение (активация желудочков по дополнительным путям проведения).
• Антидромная атриовентрикулярная тахикардия по механизму re-entry.
• НЖТ и прием антиаритмических препаратов класса lc (флекаинид).

Электрокардиографическая диагностика тахиаритмий

Используя нижеприведенные правит,а описания ЭКГ, можно всегда определить тип тахикардии. Но расшифровка ЭКГ всегда должна учитывать клинические проявления у конкретного больного. Всегда следует классифицировать, является ли островозникшая тахикардии с широкими комплексами желудочковой, ибо неправильное лечение в такой ситуации может быть фатально. Необходимо сравнить ЭКГ пациента при эпизоде тахикардии и в обычных условиях. При тахикардии с узкими комплексами необходимо произвести массаж каротидного синуса или ввести аденозин болюсно, чтобы определить, является ли этот ритм предсердным.

Расшифровка ЭКГ при тахикардии проводится по следующим этапам:

• Является ли тахикардия регулярной?

Выраженная нерегулярность интервалов ЯЯ, если не обращать внимания на другие особенности ЭКГ, указывает на ФП (или фибрилляцию желудочков, но пациент в данном случае должен быть уже без сознания). Небольшая нерегулярность может наблюдаться при других видах тахикардии, особенно вначале. Более того, многочисленные предсердные и/или желудочковые эктопические ритмы или предсерд-ная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой различной степени могут сопровождаться нерегулярными сокращениями.

• Имеется ли расширение комплекса QRS (>120 мс)? Если имеется — ЖТ, если нет — НЖТ.

НЖТ должна быть заподозрена при тахикардии с широкими комплексами в соответствующей клинической ситуации (молодой возраст, отсутствие в анамнезе заболеваний сердца, нормальная функция правого и левого желудочка, отсутствие выраженных нарушений гемодинамики). Обязательно следует проконсультироваться с более опытными коллегами. Необходимо просмотреть (если возможно) прежде зарегистрированные ЭКГ.

• Определяют зубцы Р, их морфологию и отношение числа зубцов P.R

• Соотношение P:R — 1:1, неизмененный зубец Р: синусовая тахикардия, предсердная тахикардия, возникающая из области синусового узла (верхняя часть терминального гребня или правая верхняя легочная вена) или, редко, синусовая тахикардия по механизму re-entry.
• Соотношение P:R — 1:1, измененный зубец Р: предсердная тахикардия из эктатического очага. Атриовентрикулярная тахикардия по механизму re-entry или атриовентрикулярная узловая тахикардия по механизму re-entry (при медленном проведении возбуждения от желудочков к предсердиям — тахикардия с удлиненным интервалом RP).
• Зубец Р не определяется. Атриовентрикулярная тахикардия по механизму re-entry или атриовентрикулярная узловая тахикардия по механизму re-entry (с быстрой активацией от желудочков к предсердиям). Следует сравнить морфологию QRS при тахикардии с таковой при синусовом ритме, поскольку перед комплексом ORS при тахикардии может наблюдаться небольшой зубец Р.
• Соотношение P:R — 2:1, 3:1 или более: предсердная тахикардия из эктатического очага по механизму макро re-entry с блокадой атриовентрикулярного узла.
• Частота зубцов Р более 250 в минуту: трепетание предсердий (предсердная тахикардия по механизму макро re-entry). Обычно
  частота проведения P:R составляет 2:1, 3:1. Для трепетания предсердий, как правило, характерно наличие изолинии в виде зубцов пилы, хорошо различимых в нижних отведениях.
• Реакция на блокаду атриовентрикулярного узла (введение аденозина или массаж каротидного синуса).

При сохранении повышенной частоты зубцов Р, несмотря на предпринятые меры по блокаде атриовентрикулярного узла, тахикардию считают не зависимой от атриовентрикулярного узла. Возникает аритмия по механизму макро re-entry или очаговая предсердная тахикардия, или синусовая тахикардия с механизмом re-entry. Если тахикардия прекращается при воздействии на атриовентрикулярный узел, такой вариант можно рассматривать как атриовентрикулярную тахикардию по механизму re-entry либо атриовентрикулярную узловую тахикардию по механизму re-entry (редко узловую). Очаговая предсердная тахикардия и синусовая узловая тахикардия по механизму re-entry могут также прекращаться на фоне введения аденозина. Механизм действия препарата связывают не с развитием блокады атриовентрикулярного узла, а с чувствительностью аритмии к препарату.

Предшествующие заболевания сердца, сердцебиение, головокружение, боли в грудной клетке, симптомы сердечной недостаточности и недавний прием лекарственных препаратов. Специально выясняют наличие у пациента состояний, связанны) с нарушением сердечного ритма (например, для фибрилляции предсердий: алкоголь, тиреотоксикоз, порок митрального клапана. ИБС, перикардит- для ЖТ: перенесенный инфаркт миокарда).

Физикальное обследование. АД, тоны и шумы сердца, шум при аускультации сонной артерии.

Инструментальное обследование (выполняют при стабильных показателях гемодинамики, при нестабильной гемодинамике сначала следует восстановить сердечный ритм).

Лечение тахиаритмии

• Нестабильная гемодинамика:

1. Аритмия, сопровождающаяся тяжелыми гемодинамическими расстройствами (остановка сердца, систолическое АД <90, отек легких, признаки уменьшения кровоснабжения головного мозга), требует проведения немедленного восстановления ритма, обычно с помощью наружной кардиоверсии. Медикаментозная терапия требует определенного времени и может проводиться только у гемодинамически стабильных пациентов.
2. Единственное исключение — фибрилляция предсердий с неконтролируемой частотой сокращения желудочков: вероятность того, что кардиоверсия приведет к восстановлению синусового ритма, мала. Сначала необходимо снизить частоту сокращений желудочков и устранить провоцирующую аритмию причину.
3. Для обезболивания и седатации вводят мидазолам, диаморфин и метокпопрамид. Следует остерегаться угнетения дыхания, поэтому обеспечивают на случай возникновения такого осложнения помощь анестезиолога, а также возможность введения антидотов — флумазенила и налоксона.
4. Предпочтительна анестезия пропофолом, но следует помнить, что у пациента может быть полный желудок, поэтому предпринимают меры предосторожности для профилактики регургитации (например, надавливание на перстневидный хрящ, интубация трахеи).
5. Дефибрилляцию начинают с синхронизированного разряда мощностью 200 Дж, затем, если необходимо, мощность увеличивают.
6. Если аритмия возобновляется или не купируется, производят коррекцию гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза, гипокалиемии. Вводят препараты магния (начинают с 8 ммоль внутривенно) и повторяют кардиоверсию еще раз. Может быть также назначен амиодарон 150-200 мг болюсно внутривенно.
7. Проводят специфическую антиаритмическую терапию.

• Стабильная гемодинамика:

1. С момента поступления проводят мониторинг ЭКГ и производят запись ЭКГ в 12 отведениях.
2. Выполняют вагусные пробы (пробу Вапьсальвы или массаж каротидного синуса).
3. Если диагноз ясен, назначают соответствующее лечение.
4. Если остаются сомнения в отношении диагноза, вводят адено-зина фосфат 6 мг внутривенно болюсно и затем сразу же 5 мл физиологического раствора. При отсутствии эффекта вводят последовательно 9,12 и 18 мг аденозина фосфата, одновременно постоянно регистрируя ЭКГ.
5. Дифференцированная терапия должна быть начата сразу.

• Тахикардия с узкими комплексами исходит из предсердий или атриовентрикулярного узла (так называемая наджелудочковая аритмия).
• Нерегулярная тахикардия с узкими комплексами чаще всего наблюдается при фибрилляции или трепетании предсердий с различными видами атриовентрикулярной блокады.
• Если у пациента ранее отмечались документированные аритмии, сравнивают их с той, что имеется в настоящее время. Это поможет в установлении диагноза желудочковой и наджелудочковой аритмии и определении тактики терапии.

Выбор тактики терапии при тахиаритмиях

Синусовая тахикардия:

• Ищут причину. Если пациента беспокоит тахикардия, то назначают -адреноблокаторы.

Фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий. Наджелудочковая тахикардия:

Видео: Лечение тахикардии в домашних условиях

• Уряжение частоты сокращений желудочков (атриовентрикулярный узел):

1. Дигоксин.

• Восстановление синусового ритма:

1. Флекаинид.
2. Соталол.
3. Дизопирамид.
4. Синхронизированная кардиоверсия.

• Профилактика:

1. Амиодарон.
2. Соталол.
3. Хинидин.
4. Прокаинамид.

• Узловая тахикардия (атриовентрикулярная тахикардия по механизму re-entry):

1. Аденозина фосфат.
2. -Адреноблокаторы.
3. Верапамил.
4. Вагусные пробы.
5. Дигоксин.
6. Флекаинид13.
7. Синхронизированная кардиоверсия.

Тахикардия при наличии дополнительных путей проведения:

• В атриовентрикулярном узле:

1. Аденозина фосфат.
2. -Адреноблокаторы.

• В дополнительных путях проведения:

1. Сотапол.
2. Флекаинид.
3. Дизопирамид.
4. Хинидин.
5. Амиодарон.

• Только прекращение:

1. Синхронизированная кардиоверсия.
2. Несинхронизированная кардиоверсия.

Желудочковая тахикардия:

• Прекращение и профилактика:

1. Лидокаин.
2. Прокаинамид.
3. Амиодарон.
4. Магния сульфат.
5. Синхронизированная кардиоверсия.
6. Флекаинид.
7. Дизопирамид.
8. Пропафенон.
9. -Адреноблокаторы.

• Только прекращение:

1. Бретилия тозилат.