Суправентрикулярные тахиаритмии плода. Диагностика тахиаритмий плода

Суправентрикулярные тахиаритмии включают суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию (СПТ), а также трепетание и мерцание (фибрилляцию) предсердий. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия характеризуется частотой предсердных сокращений от 200 и 300 уд/мин и атриовентрикулярным проведением 1:1. Она может возникать посредством одного из двух механизмов - из очага автоматизма и путем возврата импульсов.

В первом случае активированный эктопический очаг испускает импульсы высокой частоты. Во втором случае электрические импульсы возвращаются в предсердия, вызывая повторное возбуждение. Возврат импульса может происходить на уровне синоатриального узла или внутри предсердий, в атриовентрикулярном узле или в системе волокон Гиса-Пуркинье (His-Purkinje). Возврат импульса иногда также происходит по аномальному антриовентрикулярному соединению, например, по пучку Кента (Kent) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (Wolff-Parkinson-Wite).

При трепетании предсердий частота их сокращений колеблется от 300 до 400 уд/мин. Из-за различной степени атриовентрикулярной блокировки проведения импульсов частота сокращений желудочков колеблется от 60 до 200 уд/мин. При мерцании (фибрилляции) предсердий частота их сокращений составляет более 400 уд/мин, а желудочков - с частотой от 120 до 200 уд/мин. Трепетание и мерцание предсердий часто переходят одно в другое, в связи с этим считается, что они возникают за счет аналогичных механизмов, которые включают в себя циркулирующее проведение электрических импульсов, формирование эктопического генерирующего очага, множественный возврат импульсов и мультифокальность их образования. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, несомненно, является наиболее частой формой тахиаритмии у детей.
Самая распространенная ее форма вызывается возвратом импульсов на уровне атриовентрикулярного узла.

Тахиаритмия у плода может быть легко диагностирована при непосредственной аускультации, либо при проведении допплеровского исследования кровотока. Эхокардиография в М-режиме и/или в режиме импульсно-волновой допплерографии позволяет точно определять частоту и последовательность сокращений предсердий и желудочков.

Связь между тахиаритмией и неиммунной водянкой плода хорошо изучена. Было доказано, что высокая частота сокращений желудочков приводит к их недостаточному наполнению. Это снижает сердечный выброс, вызывает перегрузку правого предсердия и застойную сердечную недостаточность. Частота возникновения неиммунной водянки варьирует, по данным различных авторов. Мы наблюдали плодов с суправентрикулярной тахиаритмией, которые нормально развивались во внутриутробном периоде, а после рождения были успешно пролечены.

Можно предположить, что в тех случаях, когда в основе тахиаритмии лежит механизм возврата импульсов, у плода чередуются фазы тахикардии и фазы нормального ритма. При этом фармакологическая терапия тахиаритмических состояний у плода путем назначения матери лекарственных препаратов во многих случаях оказывается весьма успешной. При наличии водянки плода прохождение через плаценту антиаримических препаратов ограничено. В таких случаях методом выбора может служить прямое введение лекарственных средств в вену пуповины после ее пункции под эхографическим контролем. Оптимальный подход к лечению данного состояния все еще остается до конца не изучен. С целью лечения предпринимались попытки применения дигоксина (digoxin), верапамила (verapamil), пропранолола (propranolol), хинидина (quinidine), прокаинамида (procainamide), флекаинида (flecainide) и амиодарона (amiodarone).

Более подробно с этими вопросами можно ознакомиться в соответствующей литературе. Независимо от применяемых схем лечения по результатам крупных исследований было продемонстрировано, что частота выживаемости у этих плодов составляет приблизительно 90%.

Источник: http://meduniver.com