Неотложная помощь при различных сердечных нарушениях

Мерцание предсердий (МП) может сопровождаться весьма вариабельной частотой желудочкового ответа. При крайне высокой частоте сокращений желудочков наблюдаются значительные нарушения гемодинамики, при относительно контролируемых желудочковых ритмах отмечается лишь некоторая гемодинамическая нестабильность, а между этими состояниями — промежуточное соотношение данных параметров.

У подобных больных, конечно, может иметь место гемодинамическая нестабильность, не связанная с частотой сокращения желудочков не только из-за влияния различных других, не ассоциированных с указанными параметрами состояний, но и вследствие снижения сердечного выброса приблизительно на 15 % из-за отсутствия систолы предсердий. Тем не менее в большинстве случаев способность пациента к поддержанию стабильной циркуляции при мерцании предсердий зависит прежде всего от частоты желудочкового ответа.

Больные с быстрым МП и гемодинамической нестабильностью подвергаются электрокардиоверсии. У больных с острым МП, которые, как правило, не имеют слишком увеличенного левого предсердия и длительного анамнеза предшествующих эпизодов мерцания предсердий, на ЭКГ обычно определяются довольно грубые альфа-волны. У этих больных относительно легко достигается конверсия в синусовый ритм, который чаще всего устойчиво сохраняется после такого лечения.

В большинстве подобных случаев конверсию удается осуществить при использовании энергии в 100 Вт. Больные с хроническим мерцанием предсердий, которое наблюдается длительное время (1—3 года), обычно имеют сильно увеличенное левое предсердие, небольшие и тонкие альфа-волны на ЭКГ- они исключительно трудно поддаются конверсии, а в случае ее успешного проведения не способны к длительному поддержанию синусового ритма. Если у таких больных имеются существенные нарушения гемодинамики на фоне большой частоты сердечных сокращений, лучше все же попытаться провести кардиоверсию, даже зная, что успех при этом маловероятен.

Частота успешных попыток, возможно, повысится при использовании более мощных разрядов примерно в 200 Вт- однако это не вполне ясно, как и вероятность сохранения синусового ритма после удачной конверсии у таких больных.

Следовательно, достижение положительных результатов у таких больных более вероятно при проведении медикаментозной терапии, снижающей частоту желудочковых сокращений. При отсутствии острой гемодинамической декомпенсации подобная терапия (с применением верапамила, дигиталиса или бета-блокады), безусловно, является лечением выбора.

Трепетание предсердий — это электрочувствительный суправентрикулярный ритм, который почти всегда (более чем у 90 % больных) удается успешно кардиовертировать, применяя разряды небольшой мощности (10—20 Вт), хотя у некоторых из этих больных может наблюдаться конверсия скорее в мерцание предсердий, нежели в синусовый ритм.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия также достаточно легко поддается кардиоверсии при использовании небольших количеств электрической энергии. Большинство больных с ПСВТ, требующих экстренной кардиоверсии в связи с неспособностью поддерживать адекватную перфузию на фоне тахикардии, успешно отвечают на кардиоверсию с мощностью разряда от 10 до 50 Вт.

Желудочковая тахикардия, как правило, конвертируется легче, чем желудочковая фибрилляция- для этого бывает достаточно электроразряда в 10—20 Вт. В отсутствие гемодинамической нестабильности следует прежде всего попытаться провести антиаритмическую терапию (например, лидокаином или фенитоином).

Существует большое количество данных (полученных как в эксперименте на животных, так и в клинике), свидетельствующих о том, что дефибрилляция при фибрилляции желудочков может быть успешно выполнена с помощью гораздо меньшей энергии разрядов, чем это полагали раньше.

Решающим фактором успешной дефибрилляции является скорее время ее проведения, нежели какая-либо определенная мощность электрического разряда. Имеется мало оснований полагать, что энергия разрядов в 350—400 Вт должна быть более эффективной, чем разряды меньшей мощности.

Кроме того, хотя серьезные морфологические повреждения сердца маловероятны при любой энергии электроразрядов, используемых в настоящее время в клинической практике, есть все основания полагать, что повреждение на клеточном уровне возрастает вследствие применения энергии более высокой мощности. Вот почему получило распространение использование более низкой мощности разряда (например, в 200 Вт) в качестве лечения выбора при купировании желудочковой фибрилляции.

Отсутствуют данные, позволяющие предполагать, что наращивание энергии разряда при последующих попытках после неудачной дефибрилляции с большой вероятностью приведет к успеху- нет также оснований полагать, что такие методы, как "двойная дефибрилляция", имеют какую-либо особую клиническую ценность. В отсутствие определенных данных этот вопрос остается довольно противоречивым, но все же некоторое преимущество, по-видимому, остается за использованием небольших энергий электроразряда.

Как уже отмечалось, время дефибрилляции имеет решающее значение, поэтому ранняя дефибрилляция при остановке сердца (у взрослых) является исключительно важным фактором выживаемости подобных больных. Действительно, почти все успешные реанимации при желудочковой фибрилляции отмечаются у больных, отвечающих на начальные попытки дефибрилляции независимо от проведения медикаментозной терапии.

Для сокращения времени проведения дефибрилляции большое значение могут иметь обучение персонала отделений неотложной помощи методам дефибрилляции, применение имплантируемых дефибрилляторов у больных с высоким риском, широкая доступность автоматизированных наружных дефибрилляторов, требующих минимальных навыков для их безопасного и эффективного использования- все это, несомненно, повысит выживаемость при желудочковой фибрилляции в гораздо большей степени, нежели рассуждения относительно дозирования энергии электрокардиоверсионных разрядов.

Дж. Р. Хоффман