Фибрилляция предсердий: лечение, симптомы, причины, признаки

Тем не менее во многих случаях играет роль запускающий эктопический фокусный очаг в венозных структурах, смежных с предсердиями, которые ответственны за возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством электрических импульсов, проведение которых обусловливает нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне тахикардии.

Лица мужского пола и лица белой расы чаще страдают фибрилляцией предсердий по сравнению с женщинами и лицами черной расы. Фибрилляция предсердий обычно возникает у пациентов с сердечной патологией.

Самая распространенная клинически проявляющаяся аритмия, встречается у 1% населения.

Характеризуется быстрой и дезорганизованной активностью предсердий, что обычно приводит к быстрому и неправильному желудочковому ритму.

ФП может быть пароксизмальной (синусовый ритм спонтанно восстанавливается), персистирующей или постоянной.

Осложнения

Риск инсульта выше у пациентов с ревматической патологией клапанов сердца, гипертиреозом, систолической дисфункцией ЛЖ, или предшествующими тромбоэмболическими событиями.

Фибрилляция предсердий также может снижать сердечный выброс- отсутствие сокращения предсердий может снижать сердечный выброс при нормосистолии примерно на 10%. Такое снижение обычно хорошо переносится, кроме случаев с повышением частоты сокращений желудочков, когда ритм становится слишком частым (например, >140 уд/мин) или когда у пациентов исходно имеется пограничный или сниженный сердечный выброс. В таких случаях может развиться сердечная недостаточность.

Причины фибрилляции предсердий

Артериальная гипертензия, поражение митрального клапана, кардиомиопатии (ишемическая, дилатационная или гипертрофическая), острая инфекция, тиреотоксикоз, последствия операции, «изолированная» ФП.

Наиболее распространенными причинами являются: гипертензия, ишемическая и неишемическая кардиомиопатия, митральная или трикуспидальная патология, гипертиреоз, злоупотребление алкоголем. ФП без установленной причины у пациентов <60 лет называется изолированной фибрилляция предсердий.

Классификация фибрилляции предсердий

Острая фибрилляция предсердий - это новый эпизод ФП длительностью <48 ч.

Пароксизмальная ФП. Повторяющаяся ФП, которая обычно длится <48 ч и самостоятельно купируется с восстановлением синусового ритма.

Постоянная фибрилляция предсердий. Чем дольше существует ФП, кардиоверсия менее эффективна вследствие ремоделирования предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным ритмом, которые в основном связаны с укорочением рефрактерное предсердий и могут также включать увеличение пространственной дисперсии предсердной рефрактерное, замедленную скорость проведения в предсердии или все изменения вместе).

Симптомы и признаки фибрилляции предсердий

Широкий спектр. Симптомы могут отсутствовать или проявляться сильным сердцебиением, болью в груди, одышкой, предобморочным состоянием, обмороком или альвеолярным отеком легких.

Симптомы связаны с быстрым неритмичным сокращением желудочков.

ФП нередко бессимптомна, но у многих пациентов возникают перебои или симптомы сердечной недостаточности, особенно, когда частота сокращений желудочков очень высока. Также симптомы могут быть по типу острого инсульта или повреждения других органов вследствие системных эмболий.

Пульс нерегулярный с потерей -волн югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (ЧСС на уровне верхушечного толчка выше, чем ЧСС, пальпируемая на запястье) может иметь место из-за того, что при высокой частоте ударный объем ЛЖ периодически не способен отражаться в виде пульсовой волны давления на периферии.

Диагностика фибрилляции предсердий

• ЭКГ.
• Эхокардиография. я Тиреоидный статус.

Диагноз ставится на основании ЭКГ и включает отсутствие Р-зубцов, наличие /- (фибрилляторных) волн между комплексами QRS (нерегулярными во времени и по морфологии- колебания с частотой >300 уд/мин не всегда заметны во всех отведениях ЭКГ), нерегулярные RR-интервалы.

Эхокардиография и тиреоидный статус играют важную роль в первичном обследовании. Эхокардиография применяется для оценки структурных изменений сердца (изменения движения стенок ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения дополнительного риска тромбо-мболических осложнений (замедление кровотока в предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще образуются в ушках предсердий, которые наилучшим образом видны при чреспищеводной эхокардиографии.

Лечение фибрилляции предсердий

• Контроль частоты при помощи препаратов или радиочастотная абляция АВ-узла.
• В некоторых случаях: контроль ритма при помощи кардиоверсии, препаратов или абляция субстрата ФП.
• Профилактика тромбоэмболий.

При подозрении на патологию, лежащую в основе возникновения фибрилляции предсердий, может быть полезна госпитализация пациентов с впервые возникшей ФП- однако пациенты с повторяющимися эпизодами аритмии не требуют госпитализации до тех пор, пока другие симптомы не изменят данную тактику. Как только причины ФП установлены, лечение фокусируется на контроле желудочковых сокращений, контроле ритма.

Для острых пароксизмов с быстрым ритмом применяются в/в препараты для замедления АВ-проведения. Внимание: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять у пациентов с WPW-синдромом, когда проведение идет по дополнительному пути (отражается в наличии широких комплексов ORS)- данные препараты повышают частоту проведения через дополнительный путь, предрасполагая к возможной фибрилляции желудочков. Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной железы, в случаях провокации физической нагрузкой.

Контроль ритма

Для острой конверсии ритма могут быть использованы синхронизированная кардиоверсия или медикаментозные препараты. До попытки кардиоверсии частота сокращений желудочков должна быть <120 уд/мин, и, если длительность ФП >48 ч, пациенты должны получать пероральную антикоагулянтную терапию. Антикоагулянтная терапия должна быть в течение > 3 нед до конверсии, когда это возможно, и не менее 4 нед после кардиоверсии. Альтернативой является прямая антикоагулянтная терапия (гепарин) и чреспищеводная эхокардиография- если нет внутрипредсердных сгустков кардиоверсия может быть проведена немедленно с последующей 4-недельной антикоагулянтной терапией как указано выше.

Эффективность и поддержание синусового ритма после процедуры улучшается с использованием антиаритмических препаратов класса 1а, 1с или III от 24 до 48 ч до процедуры. Кардиоверсия более эффективна у пациентов с непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой ФП, или ФП с обратимой причиной- она менее эффективна, когда левое предсердие увеличено (>5 см), имеет место низкая скорость кровотока в ушке предсердия или при известной структурной патологии сердца.

Препараты для восстановления синусового ритма включают 1а-класс (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), 1с и III класс. Эффективность данных препаратов около 50-60%, но побочные эффекты различны. Вышеуказанные препараты нельзя использовать пока контроль ЧСС ведется при помощи -блокаторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Эти купирующие препараты также могут применяться для длительного поддержания синусового ритма (с или без предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически только в покое в течение сна, когда повышен вагусный тонус, препараты с ваголитическим эффектом могут быть особенно эффективными. Фибрилляция предсердий, индуцируемая физической нагрузкой, может быть лучше предотвращена -блокаторами.

Для некоторых пациентов с симптомной пароксизмальной ФП, которые могут определять начало пароксизма по симптомам, некоторые врачи рекомендуют однократный прием нагрузочной дозы флекаинида или пропафенона. Пациенты могут носить при себе препарат и самостоятельно применять, когда возникает сердцебиение (подход «таблетка-в-карман»). Опасностью такого подхода (оценивается в 1%) является возможность преобразования ФП в трепетание предсердий с проведением 1:1 с частотой 200-240 уд/мин. Это потенциальное осложнение может быть уменьшено по частоте при совместном применении препаратов, подавляющих АВ проведение.

Процедуры абляции

Пациентам с неэффективной или невозможной терапией для контроля ЧСС может быть проведена радиочастотная абляция АВ-узла с целью достижения полной АВ-блокады.

Процедура абляции с целью изоляции легочных вен от левого предсердия может предотвращать фибрилляцию предсердий без создания АВ-блокады. В сравнении с другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет более низкую эффективность (60-80%) и более высокую частоту осложнений (1-5%). В дополнение, данная процедура чаще проводится у «идеальных» кандидатов - молодые пациенты с устойчивой к медикаментозной терапии ФП без доказанной структурной патологии сердца.

Профилактика тромбоэмболий

Меры по предотвращению тромбоэмболий необходимы в период проведения кардиоверсии и при длительном лечении ФП у большинства пациентов.

Пероральные антикоагулянты (варфарин с титрацией по уровню MHO 2,0-5,0, прямые ингибиторы тромбина или Ха-фактора) должны быть назначены за >3 нед до предполагаемой кардиоверсии изолированной фибрилляцией предсердий, длительность которой >48 ч, и сроком на 4 нед после успешной кардиоверсии.

Аспирин менее эффективен по сравнению с варфарином и применяется у пациентов, у которых отсутствуют факторы риска тромбоэмболических осложнений или у которых имеются противопоказания к приему пероральных антикоагулянтов. Ушко левого предсердия может быть лигировано хирургическим путем или закрыто при помощи транскатетерных устройств у лиц с абсолютными противопоказаниями к приему антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.