Первая помощь при сердечных нарушениях: дефибрилляция и синхронизированная кардиоверсия

При дефибрилляции или кардиоверсии используется однотипное оборудование. Прибор содержит известное количество электрической энергии в аккумуляторе, которая при необходимости разряжается через две пластинки, помещенные на поверхности груди. В прибор обычно вмонтированы монитор ритма и синхронизатор циркуляции импульсов. Размещение металлических пластинок может быть либо переднезадним, либо верхушечно-правопарастернальным. Некоторые авторы находят, что при использовании переднезадней локализации пластинок для конверсии требуется несколько меньшая энергия электрического разряда- другие же, правда, так не считают. Для экстренных ситуаций характер размещения электродных пластинок, по-видимому, не имеет значения.

Для уменьшения трансторакального электрического сопротивления и увеличения количества тока, проходящего через сердце, необходимы определенные технические приспособления в месте контакта электродов с грудной стенкой. На поверхность контактных пластинок наносится электродная паста или специальный гель или же применяются прокладки (между кожей и поверхностью электродов), смоченные солевым раствором. Для достижения хорошего электрического контакта используется постоянное давление в 10—12,5 кг/см . Использование пластинок больших размеров (в разумных пределах) позволяет снизить общее сопротивление, но это, видимо, не оказывает существенного влияния на количество требуемой для конверсии энергии.

При использовании приборов более старой конструкции отмечается значительная потеря энергии внутри грудной клетки: больному передается лишь 40 % энергии, содержащейся в аккумуляторе. При применении современных дефибрилляторов подобной проблемы не возникает, поскольку больному передается практически вся имеющаяся энергия.

Сразу же после диагностики фибрилляции желудочков производится дефибрилляция. Чем дольше сохраняется фибрилляция желудочков, тем менее вероятен успех реанимации. Для двух начальных попыток дефибрилляции в настоящее время рекомендуется использовать разряды в 200—300 Дж- при дальнейших попытках максимальная энергия не должна превышать 360 Дж. По данным ряда исследований, у большинства больных для успешной дефибрилляции требуется энергия разрядов от 160 до 200 Дж. Рекомендации для детей таковы: 2 Дж/кг при первой попытке и 4 Дж/кг — при последующих попытках.

При синхронизированной кардиоверсии электрический ток применяется в определенное время сердечного цикла, достаточно удаленное от уязвимого периода, когда имеется наименьший риск индуцирования желудочковой фибрилляции (обычно около 10 мс после пика зубца Л). В большинстве моделей дефибрилляторов регулятор синхронизации может быть установлен на любой желаемый режим подачи импульсов. Многие такие приборы имеют также экран для мониторного скрининга или специальной световой сигнализатор, позволяющий синхронизатору правильно улавливать комплексы QRS. Для контроля сердечного ритма и во избежание различных артефактов при каком-либо движении больного (что может ошибочно интерпретироваться синхронизатором как комплекс QRS) используются скорее кабельные отведения, нежели электродные пластинки.

Ниже приведен ряд наблюдаемых осложнений.

1. Прямое повреждение миокарда: отмечается довольно редко, если только не используются повторные разряды высокой энергетической мощности (более 325 Дж).

2. Фибрилляция желудочков: частота этого осложнения — менее 5 % при использовании синхронизированных разрядов, но, вероятно, выше — при наличии интоксикации дигиталисом или хинидином, гипокалиемии или острого инфаркта миокарда. Однако у больных, получающих поддерживающую терапию дигоксином, безопасная кардиоверсия осуществляется с помощью низкоэнергетических разрядов (менее 50 Дж). 

3. Системная эмболия: ее частота составляет примерно 1,2— 1,5 % у больных с хроническим мерцанием предсердии.

4. Изменения сегмента ST. Транзиторное повышение или понижение, обычно с нормализацией в течение 5 мин.

5. Брадикардии: чаще возникают у больных с нижним (диафрагмальным) инфарктом миокарда, а также у пациентов, требующих повторных попыток кардиоверсии — дефибрилляции. Они обычно выявляются в первые 5 с после разряда и могут иногда продолжаться более 20 с, что требует наружной или внутренней стимуляции.

6. Тахикардии: обычно это синусовая тахикардия, иногда трепетание или мерцание предсердий- как правило, они исчезают спонтанно в пределах 5 мин.

7. Предсердная, атриовентрикулярная (исходящая из АВ-соединения) или желудочковая эктопия: обычно преходящая и доброкачественная.

8. Отек легких: бывает относительно редко, но может наблюдаться у больных с поражением митрального или аортального клапана или левожелудочковой недостаточностью.

9. Гипотензия: наблюдается редко, бывает необъяснимой и может продолжаться несколько часов до ее спонтанного разрешения.

10. Мышечное повреждение: об этом часто говорит повышение сывороточного уровня таких ферментов, как ДДГ и КФК, однако активность их миокардиальных фракций (КФК-МВ, ЛДП, ЛДГ2 и альфа-гидроксибутиратдегидрогеназа) редко превышает норму.

Дж. С. Стапчински