Кардиостимуляторы при оказании неотложной медицинской помощи

При установлении временного пейсмекера источник энергии находится вне тела больного, а электроды размещаются трояко: трансвенозно (для помещения внутри сердца), трансторакально (с помощью игловой пункции электрод проводится через кожу в желудочковый миокард) или (при чрескожной стимуляции) электроды накладываются на поверхность грудной клетки.

Пульсовой генератор может функционировать либо в режиме фиксированной частоты импульсов (асинхронно или конкурентно), либо в режиме "по требованию" (синхронно или неконкурентно).

При работе в режиме фиксированной частоты пульсовой генератор выдает электрические сигналы с заданной скоростью независимо от частоты сокращений сердца больного. При этом возможно возникновение серьезной аритмии или фибрилляции желудочков, если разряды пейсмекера приходятся на уязвимый период сердечного цикла (зубец 7)- по этой причине стимуляция с фиксированной частотой применяется редко.

При работе в режиме "по требованию" пульсовой генератор обладает чувствительностью, позволяющей ему улавливать спонтанную сердечную активность и выдавать разряд только в случае отсутствия деполяризации в данный отрезок времени. Такие пейсмекеры могут иметь два способа ответа — торможение или запуск. При первом способе (наиболее часто используемом) генератор тормозится при сердечной активности и не выдает импульса. При триггерном способе пейсмекер определяет внутреннюю сердечную активность больного и затем выдает разряды во время абсолютного рефрактерного периода. На ЭКГ это отражается пиком стимуляции после каждого внутреннего комплекса QRS.

Для установки пейсмекера начинает использоваться система трехбуквенного кода. Наиболее часто применяемая модель пейсмекера — желудочковый пейсмекер типа "по требованию" с торможением ответа — кодируется как WI.

Постоянные пейсмекеры снабжены ртутно-цинковыми или литиевыми батареями, приблизительный срок действия которых составляет 5—6 и 8—12 лет соответственно. Большинство моделей устанавливается на частоту импульсов около 70 в минуту с интервалом стимуляции в 0,84 с.

Пейсмекер типа "по требованию" имеет запрограммированный рефрактерный период (0,2—0,4 с), во время которого он теряет чувствительность, что предохраняет его от торможения собственным стимулом. Большинство таких пейсмекеров имеет магнитный переключатель, позволяющий временно изменить режим работы генератора (переключение с режима "по требованию" на режим с фиксированной частотой) с помощью магнита, удерживаемого над прибором. Таким путем можно быстро подобрать частоту стимуляции, однако магнит должен использоваться лишь непродолжительное время во избежание возникновения тахиаритмий.

В настоящее время имеются программируемые пейсмекеры, в которых частота импульсов и их сила могут устанавливаться неинвазивными способами. Ввиду вариабельной сложности пейсмекеров их производители обязаны снабжать каждый прибор специальной инструкцией, которую больные должны носить с собой.

Временные пейсмекеры снабжены радиобатарейками мощностью в 9 V. В таких пейсмекерах предусмотрена возможность выбора режима работы (фиксированный или "по требованию"), частоты импульсов (от 40 до 140 в минуту) и силы импульсов (0,2—20 мА). При экстренной стимуляции пейсмекер первоначально должен быть настроен на режим "по требованию" при частоте 70 импульсов в минуту и силе импульса примерно 3,0 мА. Отрицательный терминал следует подсоединить к дистальному электроду.

Трансвенозный внутрисердечный электрод может быть однополюсным или двухполюсным. Униполярный пейсмекер имеет отрицательный электрод внутри сердца, а положительный — в грудной стенке. Постоянные пейсмекеры с однополюсным устройством имеют положительный электрод на их внешней поверхности.

Временные пейсмекеры с однополюсным устройством имеют положительный электрод, присоединенный к игле, имплантированной в кожу на передней поверхности грудной клетки. При биполярном устройстве оба электрода располагаются в нескольких миллиметрах друг от друга внутри сердца. Трансвенозные электроды чаще всего помещаются в области верхушки правого желудочка. Для введения электродов используются различные катетеры в зависимости от клинической ситуации.

Жесткие или полужесткие катетеры (французские, № 6 или 7) вводятся посредством венопукции или веносечения и обычно требуют флюороскопического контроля для их правильного установления. Полуплавающие (французские, № 3 или 4) или гибкие катетеры с баллонным кончиком (французские, № 3 или 5) могут вводиться и направляться в правый жеудочек без флюороскопии, просто с помощью кровотока. Гибкие катетеры могут смещаться при движении больного (или сердца) и обычно водворяются на прежнее место с помощью полужестких катетеров в течение 24 ч.

Трансторакальные электроды вводятся в правый желудочек с помощью интракардиальной пункции, производимой по левой парастернальной линии или субоксифоидально (под мечевидным отростком). Они используются при кардиальной реанимации, когда быстрое введение пейсмекера жизненно важно. Основным недостатком трансторакальных электродов является возможность их смещения при компрессии грудной клетки. Кроме того, чрескожная пункция сердца сопряжена с риском повреждения коронарной артерии или возникновения перикардиальной тампонады. Хотя с помощью трансторакальной стимуляции в отдельных случаях может быть достигнут электрический захват, это редко вызывает эффективные сокращения сердца.

Чрескожные электроды имеют самофиксирующиеся прокладки, которые обычно помещаются с отрицательным электродом в передней части предсердечной области слева, а с положительным электродом — в подлопаточной области слева. Затем приступают к чрескожной стимуляции, начиная с наименьших величин электрического тока, которые постепенно увеличивают вплоть до достижения электрического захвата. У большинства больных для стимуляции бывает достаточной сила тока в 100 мА, но в некоторых случаях может потребоваться ток до 200 мА.

Экстренная кардиостимуляция имеет либо терапевтические (при симптоматической брадиаритмии), либо профилактические (при дефектах проводимости, сопряженных с высоким риском развития полной блокады сердца или асистолии) показания.

Как отмечалось выше, симптоматические брадиаритмии лечат атропином и(или) изопротеренолом- это временная мера для поддержания сердечного ритма, пока не будет установлен пейсмекер. Некоторые больные могут адекватно ответить на один только атропин- необходимость в пейсмекере в этом случае отпадает.

Большинство авторов рекомендуют профилактическое установление пейсмекера у любого больного с острым инфарктом миокарда, у которого имеется свежий или неопределенной давности би- или трифасцикулярный блок. Показанием к установлению пейсмекера являются также АВ-блокада второй степени Мобитц II и, разумеется, АВ-блокада третьей степени. Несмотря на удачную стимуляцию, многие больные с острым инфарктом миокарда и названными выше серьезными нарушениями проводимости имеют распространенное поражение миокарда левого желудочка и высокую смертность вследствие недостаточности насосной функции.

Плохое функционирование постоянного пейсмекера может быть обусловлено его недостаточной чувствительностью к сердечному ритму больного и(или) его неспособностью осуществлять эффективную стимуляцию. Хотя возможны проблемы и с пульсовым генератором, более острые нарушения в работе пейсмекера бывают связаны с неполадками в электродах. Недостаточная чувствительность пейсмекера может быть обусловлена слишком низким вольтажом внутреннего комплекса QRS больного, который не улавливается сенсором пейсмекера. Перенастройка пейсмекера с биполярности на униполярность (если это возможно) может помочь стимулятору улавливать внутреннюю активность сердца.

Недостаточная чувствительность пейсмекера может привести к возникновению его разрядов во время волны Т, что вызовет серьезную аритмию. Недостаточность стимуляции может быть следствием того, что тканевая реакция вокруг электрода делает миокард нечувствительным к электрическим импульсам, генерируемым пейсмекером. Дело в том, что в первые несколько недель после установления стимулятора пейсинговый порог обычно возрастает, но его дальнейшее повышение наблюдается нечасто.

Недостаточность сенсорного устройства и стимулятора может быть обусловлена истощением батарейки, обрывом проводов в катетере или смещением электродов. На истощение батарейки указывает медленное снижение частоты стимуляции. Изменение частоты более чем на 10 % относительно исходных значений служит показанием к экстренной замене батарейки. Обрыв или повреждение провода в катетере может вызвать прекращение или преходящее нарушение электрической проводимости.

Внезапное появление симптоматики и(или) брадиаритмии предполагает наличие обрыва в катетере. Катетерные обрывы и повреждения редко определяются на рутинных рентгеновских снимках. Трансвенозный электрод обычно помещается в области верхушки правого желудочка, что определяется на рентгенограмме грудной клетки и на ЭКГ по некоторым характерным признакам. Следовательно, появление изменений на рентгенограммах или ЭКГ может свидетельствовать о смешении этого электрода.

Униполярные электроды более чувствительны к электрической интерференции вследствие мышечной активности или внешнего воздействия электроприборов. Подобная интерференция оказывает тормозящее влияние на пейсмекер и подавляет генерирование в нем импульсов.

При определенных условиях пейсмекеры могут инициировать тахиаритмии, несмотря на их установку на нормальную частоту сердечных сокращений- обычно это обусловлено внутренней деполяризацией, возникающей во время рефрактерного периода пейсмекера и, следовательно, не улавливаемой им- вскоре после этого пейсмекер включается и инициирует реентрантную тахикардию. В таких условиях для поддержания аритмии уже не требуется участия пейсмекера.

Двухкамерные пейсмекеры также могут вызывать и поддерживать аритмии. В таких случаях для экстренного лечения необходимы репрограммирование пейсмекера (если это возможно) или его перенастройка на синхронный режим путем помещения магнита над пульсовым генератором.

Дж. С. Стапчински