Неотложная кардиостимуляция при оказании первой помощи

Ургентная кардиостимуляция требуется клинически стабильным пациентам, которые могут декомпенсироваться или стать нестабильными в ближайшем будущем. Обеспечение таких потенциально нестабильных пациентов резервным водителем ритма может осуществляться в отделении неотложной помощи неинвазивными методами (чрескожная стимуляция). Если позволяет время и клиническое состояние пациента, то любая инвазивная кардиостимуляция должна производиться в хорошо организованных условиях и наиболее опытным специалистом.

Таким образом, мы не настаиваем на том, чтобы ургентная или профилактическая кардиостимуляция проводилась в отделении неотложной помощи. Аналогично этому, если пациент может быть стабилизирован с помощью лекарственной терапии или его положение не является экстремальным, то рекомендуется использовать стандартный клинический подход и консультирование. В экстренном установлении водителя ритма нуждаются те нестабильные больные, у которых наблюдаются остановка сердца, гемодинамически нестабильная брадиаритмия или повторяющиеся злокачественные ритмы "ускользания", требующие немедленной стимуляции. Такие больные не могут ждать прибытия консультанта.

В подобных случаях чрескожная стимуляция является методом выбора, поскольку она может быть выполнена быстро и неинвазивно. Если чрескожная стимуляция недоступна или не удается осуществить электрический захват, то следует в срочном порядке прибегнуть к трансторакальной стимуляции. Трансвенозную стимуляцию следует использовать в качестве ургентного метода или после стабилизации состояния больного с помощью медикаментов или другого метода кардиостимуляции.

При чрескожном "пейсинге" применяются наружные электроды для передачи электрического импульса непосредственно через неповрежденную грудную стенку для стимуляции миокарда. По данным последних исследований, при использовании чрескожного пейсинга повышается выживаемость больных с брадисистолической остановкой сердца, если стимуляция осуществлялась в первые 5 мин после остановки сердца. Такие наблюдения в совокупности с относительной легкостью применения чрескожной стимуляции привели к ее частому использованию на прегоспитальном этапе оказания срочной помощи. Этот метод целесообразен при начальной стабилизации пациента в отделении неотложной помощи, когда экстренная стимуляция необходима на какое-то время, пока не будет закончена подготовка к трансвенозному введению водителя ритма.

Чрескожные пейсеры отличаются от стандартных пейсеров несколькими важными особенностями. Продолжительность воздействия стимулирующего импульса больше, а сила тока выше, чем при использовании стандартных внутренних отведений. Мышечные сокращения (обычно грудной стенки или диафрагмы) при стимуляции довольно выражены, особенно при более высокой частоте импульсов. Это обусловливает некоторый "всплеск" активности или "подергивание", что может сделать пальпаторную оценку сердечного выброса (пальпация лучевой, сонной или бедренной артерии) при чрескожной стимуляции ненадежной.

Использование более высокой частоты импульсов делает сердечный мониторинг с помощью стандартных ЭКГ-мониторов невозможным вследствие интерференции высокоамплитудных пейсинговых пиков. В большинстве случаев оборудование для чрескожной кардиостимуляции включает такой монитор, который автоматически фильтрует пейсинговые пики, что делает возможным одновременный ЭКГ-мониторинг.

Наружные электроды для кардиостимуляции быстро и легко накладываются на грудь и спину. Во время стимуляции существует определенный (очень небольшой) риск электрического повреждения устройств, обеспечивающих согревание больного. Компрессия грудной клетки может осуществляться непосредственно поверх изолированных электродов во время пейсинга. Случайный контакт с активной пейсинговой поверхностью вызывает лишь слабый удар током.

В случае брадисистолической остановки целесообразно переключить стимулирующий ток на максимальную величину, а затем уменьшить её при достижении захвата (восстановление синусового ритма). У больного с гемодинамическими нарушениями при брадикардии (но не при остановке сердца) следует медленно наращивать частоту импульсов, начиная от минимальной величины, вплоть до достижения захвата. Оценка захвата может быть сделана при анализе электрокардиограммы, полученной с помощью фильтрующего монитора, подсоединенного к стимулятору. Гемодинамический ответ на стимуляцию должен также оцениваться при измерении АД с помощью манжетки или артериального катетера. В идеале стимуляция проводится при частоте, в 1,25 раза выше порога начального электрического захвата.

Неудача захвата при чрескожной стимуляции может быть связана с положением электродов или габаритами больного. Пациенты, находящиеся в сознании или приходящие в сознание во время чрескожной стимуляции, испытывают дискомфорт вследствие мышечного сокращения. Аналгезия нарастающими дозами морфина или седатация бензодиазепином позволяет на время уменьшить этот дискомфорт, пока не будет налажена трансвенозная стимуляция. Чрескожный пейсинг используется только для временной стабилизации состояния больного, после чего всегда применяется (как только это представляется возможным) метод внутренней стимуляции (обычно трансвенозный).

Трансвенозный метод заключается в эндокардиальной стимуляции правого желудочка посредством электрода, введенного в центральную вену. Основная трудность применения метода состоит в обеспечении венозного доступа и правильного размещения стимулирующего электрода. Доступ чаще всего осуществляется через подключичную, внутреннюю или наружную яремную, бедренную и плечевую вены. Трансвенозные пейсинговые катетеры могут вводиться с помощью различных венозных проводников. Предпочтительно использование мягкого и гибкого полуплавающего биполярного катетера. Этот тип пейсера наиболее безопасен и обладает тем преимуществом, что через него осуществим любой направленный вперед ток крови, который может иметь место.

Ключом к успешной трансвенозной стимуляции (ТВС) служит расположение кончика катетера в области верхушки правого желудочка. Этого можно достигнуть с помощью ряда методов. Проведение катетера в правый желудочек под флюороскопическим контролем наиболее надежно, но такой контроль редко бывает доступным в условиях отделения неотложной помощи.

У пациентов с узкими комплексами QRS и(или) Р-зубцами в случае недоступности флюороскопии целесообразен электрокардиографический контроль (описание этого метода дано в руководстве Roberts и Hedges, в главе, написанной Benjamin). Плавающие катетеры с баллонным кончиком облегчают проведение ТВС при их использовании в сочетании с электрокардиографическим или флюороскопическим контролем (или даже без него). Баллон раздувается после введения катетера в центральную вену. Поступательный поток крови теперь направляет кончик катетера в желудочек по мере медленного продвижения катетера оператором. Как и при использовании любого баллонного катетера, баллончик сдувают перед удалением катетера- никогда не следует вытягивать катетер из сосуда при раздутом баллончике.

Если поступательное движение крови у пациента ослаблено или вовсе отсутствует (что имеет место в большинстве ситуаций, при которых ТВС осуществляется в отделении неотложной помощи), то позиционирование кончика пейсера в правом желудочке становится весьма затруднительным. Использование баллонных катетеров при таком состоянии кровотока не приносит значительного облегчения в этом отношении. В особо экстренных ситуациях электроды подсоединяют к мощному источнику тока и продвигают катетер вслепую в надежде на то, что его кончик соприкоснется с эндокардом правого желудочка, в результате чего произойдет захват. В подобной ситуации следует использовать доступ через правую внутреннюю яремную вену. При таком подходе катетер продвигается по прямой линии в правый желудочек и редко застревает в предсердии или сползает в нижнюю полую вену.

Настройка стимулятора варьирует в зависимости от клинической ситуации. Начальная скорость (импульсов), равная 80— 100 в минуту, пригодна для большинства пациентов. Для больных, нуждающихся в экстренной кардиостимуляции при гемодинамически нестабильной брадикардии, вначале используется асинхронный режим (при отсутствии чувствительности). Наличие или отсутствие захвата (восстановление синусового ритма) определяется по ЭКГ. Вначале устанавливают максимальную силу тока (обычно 20 мА), а затем снижают ее после достижения захвата. При оптимальном положении кончика катетера захват наблюдается при силе тока менее 2 мА. Стимуляцию продолжают при силе тока, в 1,8—2 раза превышающей пороговые значения, необходимые для захвата. Последующие значения частоты и чувствительности устанавливаются в соответствии с клиническим гемодинамическим статусом больного и предшествующими нарушениями сердечного ритма.

После стабилизации состояния больного производится рентгенография грудной клетки (в переднезадней и боковой проекциях) для подтверждения правильного положения кончика катетера и для оценки возможности возникновения пневмоторакса в результате предшествующего введения центрально-венозного катетера. И наконец, перед перемещением больного в другое помещение следует позаботиться о надежном закреплении пейсингового катетера в области места его введения. Трансвенозная кардиостимуляция является методом, который может быть легко освоен и быстро выполнен в неотложной ситуации. Трансвенозную стимуляцию лучше всего проводить в ургентных ситуациях при наличии достаточного времени для применения флюороскопии. При остановке сердца предпочтительна чрескожная или трансторакальная стимуляция.

При трансторакальной стимуляции осуществляется чрескожное введение биполярного пейсингового провода прямо в полость правого желудочка с помощью троакарной иглы. Этот метод выполняется быстрее, чем трансвенозное введение стимулятора. Правильно установить троакарную иглу в сердце может лишь опытный врач, прервав сердечно-легочную реанимацию на 30—45 с.

Поскольку эта процедура связана с довольно высокой частотой серьезных осложнений (тампонада сердца, повреждение крупных сосудов, пневмоторакс), она не должна применяться огульно у всех больных. Так, она не показана стабильным пациентам или больным, у которых медикаментозное лечение или чрескожная стимуляция позволяет выиграть время для проведения трансвенозного пейсингового катетера. Ввиду риска тампонады сердца трансторакальную стимуляцию не следует проводить у больных, получающих антикоагулянты.

Ввиду быстроты выполнения трансторакальной стимуляции ей следует отдать предпочтение перед трансвенозной стимуляцией у нестабильных больных или в случае остановки сердца. Если чрескожная стимуляция по каким-либо причинам невыполнима или с ее помощью не удается осуществить захват, то можно попытаться реализовать трансторакальный пейсинг.

Если в ходе реанимационных мероприятий предусматривается продолжение компрессии грудной клетки, то на время интракордиального введения пейсера сдавливание следует прервать с целью минимизации возможного повреждения миокарда острой иглой. Троакарная игла вводится в левый ксифокостальный угол и направляется под углом в 30—40° к коже в область стернальной вырезки (рис. 1). После продвижения иглы на 8—12 см троакар удаляется. Появление из иглы струи крови говорит о ее нахождении внутри сердца. Аспирация крови в шприц подтверждает положение иглы. После верификации интракардиального положения иглы через нее вводится пейсинговый провод, который подсоединяется к пульсовому генератору.

После этого собственно и начинается стимуляция при установке тех же параметров, которые были указаны для экстренной трансвенозной стимуляции (асинхронно, максимальная сила тока, частота импульсов 80—100 в минуту). Наличие или отсутствие захвата определяется на ЭКГ или мониторе. Если на ЭКГ отсутствуют пики, вызванные стимуляцией, то следует проверить контакт пейсингового провода с генератором импульсов.

Если же такие пики присутствуют, но нет захвата, то уместны осторожные манипуляции пейсинговым проводком с целью изменения его положения внутри желудочка. Если захват достигнут, а гемодинамический статус больного стабилизировался, то весь пейсинговый аппарат надежно прикрепляют липким пластырем к груди- тем временем проводится подготовка к введению трансвенозного пейсингового катетера.

Затем выполняется рентгенография грудной клетки (в переднезадней и боковой проекциях) для подтверждения положения катетера и исключения возможного возникновения пневмоторакса при введении трансторакального стимулятора. Как только это представится возможным, трансторакальный пейсинговый катетер следует заменить трансвенозным стимулятором, хотя стимуляция в течение многих дней может осуществляться с помощью трансторакального водителя ритма.

С. Сайврад