Инвазивный мониторинг при оказании неотложной помощи

Инвазивный контроль артериального давления никогда не должен быть начальным мероприятием при проведении реанимации. Безусловно, приоритет здесь принадлежит оценке проходимости дыхательных путей и их стабилизации, а также обеспечению кровообращения. Раннее установление артериальной линии для контроля давления осуществляется при наличии нескольких помощников или после завершения начальной стабилизации.

Постоянный мониторинг артериального давления особенно целесообразен при продолжительных реанимационных мероприятиях в отделениях неотложной помощи, а также у больных, требующих частого контроля при внутривенной инфузии вазоактивных препаратов для поддержания кровообращения (т. е. при гипертензивных кризах, кардиогенном шоке, гипотермической остановке сердца). Кроме того, артериальная линия обеспечивает возможность частого забора крови для исследования ее газового состава, что необходимо при проведении искусственной вентиляции.

Установление термодилюционного катетера в легочной артерии (ТКЛА) целесообразно при диагностике и лечении различных критически тяжелых заболеваний. Если возможно, эту процедуру следует отложить до тех пор, пока пациент не будет доставлен в отделение интенсивной терапии, где возможно обеспечение соответствующего контроля и стерильности. Во многих случаях проходит немало времени, прежде чем больной будет переведен в отделение интенсивной терапии или прежде чем консультант сможет прибыть в данный госпиталь.

Когда реанимационные мероприятия находятся в критической зависимости от гемодинамического мониторинга, может оказаться целесообразным установление ТКЛА уже в отделении неотложной помощи после проведения начальных мероприятий. Потенциальными кандидатами для этого являются больные с гипотензией при остром инфаркте миокарда, а также лица в шоковом состоянии, особенно при наличии сердечно-легочного или почечного заболевания. В подобных случаях информация, полученная с помощью ТКЛА, может существенно изменить врачебную тактику в отношении инфузионного введения жид-костей и прессорных агентов.

Двумя важными компонентами любой мониторинговой системы (для оценки АД) являются правильно введенный катетер и соединенный с ним функционирующий датчик давления/монитор. Недостатки в функционировании того или другого компонента приводят к потере драгоценного времени при реанимации. В идеале датчик и система контроля внутриартериального давления должны находиться в полной готовности к моменту прибытия больного в отделение неотложной помощи.

Наиболее частая ошибка, допускаемая в начале инвазивного мониторинга, — сосредоточение основного внимания не на больном, а на выполнении процедуры вплоть до ее полного завершения. Если больной нестабилен, врач должен постоянно следить за его состоянием и быть готовым к прекращению всяких стараний по налаживанию системы артериального контроля ради проведения других реанимационных мероприятий, диктуемых обстоятельствами.

Артериальные линии обладают рядом преимуществ перед методами контроля АД с помощью манжетки, накладываемой на руку. Они обеспечивают постоянное измерение артериального давления и могут использоваться для многократного забора крови с целью исследования ее газового состава. Вполне доступными для быстрой канюляции являются лучевая и бедренная артерии. Предпочтительно выполнение кожной пункции. У лиц с гипотензией легче канюлировать бедренную артерию (более крупный сосуд, постоянные анатомические ориентиры), чем лучевую. Доступ через лучевую артерию у таких пациентов является альтернативой. До установления катетера в лучевой артерии обязательно выполняется тест Аллена для определения функциональной полноценности локтевой артерии. В случае окклюзии локтевой артерии для катетеризации используется другой сосуд.

Анатомические ориентиры для канюляции лучевой и бедренной артерий показаны на рис. 1. Катетер (обычно 20-го калибра, длиной 5 см для лучевой артерии и 18-го калибра, длиной 10 см — для бедренной) может быть введен по игле при прямой пункции или методом Сельдингера с помощью проволочного проводника. Свободно пульсирующий поток светло-красной крови свидетельствует о правильном местонахождении катетера. При выраженной гипотензии или гипоксии определение правильного расположения катетера может быть затруднено в случае его попадания в вену (темная кровь, непульсирующий поток).

В любом случае подключение датчика позволяет определить артериальную форму волны при правильном (артериальном) местонахождении. Неудача в визуализации формы волны может быть обусловлена расположением катетера в вене, наличием воздуха в артериальной линии, ее перекрытием (краны) или неправильным функционированием датчика или монитора.

Установление артериального катетера способствует диагностике, оно не преследует лечебных целей. Терапевтические процедуры или определенные лечебные мероприятия (например, проведение искусственной вентиляции, доставка больного в операционную) не следует откладывать исключительно для налаживания артериальной линии. Местные осложнения установления артериального катетера включают локальную гематому и кровотечение (они обычно контролируются с помощью давящей повязки).

Возможно возникновение окклюзии артерии, тромбоза или эмболизации с развитием дистальной ишемии- это связано с катетеризацией более мелких или атеросклеротических сосудов, длительным пребыванием катетера на месте, а также с использованием конечных артерий, кровоснабжающих области с плохой коллатеральной циркуляцией. Подобные осложнения могут быть сведены к минимуму использованием лучевой или бедренной артерии, проверкой функциональной полноценности локтевой артерии перед введением катетера в лучевую артерию, а также как можно более быстрым удалением катетера после стабилизации состояния больного.

Сепсис может быть следствием локальной инфекции в месте введения катетера. Этого осложнения можно избежать при соответствующем внимании к стерильности оборудования, при частой смене повязок и немедленном удалении катетера в случае выявления признаков инфицирования в области его введения. Ранняя замена артериальных катетеров, установленных в отделении неотложной помощи во время реанимации, также является рациональной позицией ОИТ в отношении минимизации названных выше осложнений.

Канюляция легочной артерии обладает рядом преимуществ перед мониторингом ЦВД. Когда баллонный кончик ТКЛА правильно заклинен в ветвь легочной артерии, давление, испытываемое кончиком катетера, равно таковому в левом предсердии. Давление же в левом предсердии (эквивалентное левожелудочковому давлению наполнения) служит прекрасным показателем адекватности жидкостной терапии во время реанимации.

Если это давление невелико (менее 12 мм рт.ст.), то показана дополнительная заместительная терапия. Если же определяется высокое давление (более 20 мм рт.ст.), то дополнительное введение жидкости вряд ли улучшит сердечную деятельность- для поддержки кровообращения, по-видимому, показаны сосудосуживающие препараты. И хотя ТКЛА может дать большое количество полезной диагностической информации, возможность определения приоритетной необходимости для больного дополнительной жидкости или вазопрессорных препаратов делает его применение во время реанимации наиболее целесообразным. ЦВД-мониторинг в этом отношении менее надежен, чем ТКЛА, особенно при наличии легочного заболевания или поражения клапанов.

Стандартные катетеры имеют два просвета: так называемый дистальный, который оканчивается катетерным кончиком, и так называемый проксимальный, оканчивающийся на 10— 15 см проксимальнее кончика катетера. Маленький баллон на кончике катетера облегчает прохождение катетера через сердце, а также заклинивает ветвь легочной артерии, что обеспечивает измерение окклюзионного давления в легочной артерии. Именно этот показатель в наилучшей степени отражает давление в капиллярной сети легких и в левом предсердии.

Кроме двух просветов и баллончика, ТКЛА имеет температурный датчик, располагающийся чуть проксимальнее баллончика. Этот датчик позволяет осуществлять длительный контроль центральной температуры и измерение сердечного выброса (с помощью термодилюционного метода). После обеспечения доступа к центральным венам катетер продвигают к сердцу через просвет проводника. Волны, формируемые давлением крови и воспринимаемые через дистальное отверстие, изменяются по мере продвижения катетера через сердце, что используется для подтверждения правильного расположения катетера в легочной артерии. Для подтверждения местоположения ТКЛА может использоваться и флюороскопия, но она редко бывает доступной в отделениях неотложной помощи.

Как только ТКЛА будет размещен в надлежащем месте, клиницист сможет быстро получить данные измерения давления в легочной артерии, окклюзионного давления, сердечного выброса и ЦВД. Используя полученные значения в сочетании с данными артериального давления, можно рассчитать системное сосудистое сопротивление. Определение этих параметров весьма целесообразно при диагностике и лечении различных шоковых состояний, а также при выборе терапии в случае острого инфаркта миокарда. При перикардиальной тампонаде или напряженном пневмотораксе волны давления в правом сердце уплощаются настолько, что их форма становится практически одинаковой для ЦВД, предсердия, желудочка и легочной артерии.

Как и в случае артериальной канюляции, терапевтические процедуры и определенные лечебные мероприятия не следует откладывать исключительно по причине обеспечения доступа с ТКЛА. Осложнения аналогичны наблюдаемым при установлении центрально-венозного катетера. Кроме того, при прохождении катетера через сердце может возникнуть сердечная аритмия. Другие потенциальные осложнения включают эмболию легочной артерии или инфаркт, перекрут катетера, инфекцию и разрыв небольшой ветви легочной артерии.

С. Сайврад