Установка центрального венозного катетера

• Яремная внутренняя вена.
• Подключичная вена.
• Бедренная вена.

Ваша цель - овладеть как минимум двумя из них.

Общие замечания ко всем способам

• УЗ-контроль полезен при катетеризации центральных вен (для локализации вены и идентификации связанных с ней структур). Следует уметь пользоваться УЗ-аппаратом, применять его при наличии.
• Уделить особое внимание стерильности, чтобы снизить риск инфицирования. Обработать кожу, обложить стерильной тканью. Надеть стерильные перчатки и халат.
• Голову пациента следует опустить вниз. Это приводит к наполнению центральных вен, увеличивая их объем, что облегчает катетеризацию и сводит к минимуму риск эмболизации в течение процедуры.

Доступ через внутреннюю яремную вену

Является самым распространенным доступом для установки центрального венозного катетера. При данном доступе, по сравнению с подключичным, меньше риск развития пневмоторакса, и в случае кровотечения его можно остановить, прижав вену (компрессионный гемостаз). Установленный катетер может вызывать неудобства у пациентов, к тому же велика вероятность смещения провода временного кардиостимулятора, установленного через данный доступ.

Техника установки центрального венозного катетера

• При возможности используйте иглу для катетеризации по Сельдингеру (установка катетера по проводнику). Катетеры на игле (аналогичные периферическим катетерам) труднее устанавливать.
• Обезбольте кожу и подкожную клетчатку 1 -2%-м раствором лидокаина.
• Присоедините иглу к шприцу, содержащему несколько мл 0,9%-го физраствора.
• Расположите проволочный проводник в стерильном поле, в доступной близости.
• Сделайте надрез на коже с помощью маленького (например, №11) скальпеля для облегчения продвижения канюли.
• Продвигайте иглу вперед, поддерживая при этом отрицательное давление в ней путем подтягивания поршня.
• Если в вену войти не удалось, подтяните медленно иглу, поддерживая отрицательное давление в шприце. Иногда игла прокалывает вену насквозь, и катетеризация происходит только при медленном подтягивании иглы.
• После неудачной попытки сделайте следующее:
• о промойте иглу для удаления фрагментов, которые могут засорить ее просвет;
• о заново оцените анатомический «ландшафт» и определите новую траекторию для следующей попытки.
• Когда игла войдет в вену и кровь поступит в шприц, будьте готовы слегка продвинуть иглу вперед или назад для обеспечения свободного тока крови.
• Придерживая иглу одной рукой, аккуратно снимите шприц.
• Введите гибкий конец проволочного проводника в павильон иглы. Проводник должен пройти с минимальным сопротивлением. Манипуляцию можно облегчить небольшой ротацией проводника или иглы (для изменения угла скоса).
• Если возникает сопротивление, удалите проводник и проверьте положение иглы путем аспирации крови шприцом.
• После того как половина проводника окажется в вене, удалите иглу и наденьте катетер и его расширитель на проводник.
• Не продвигайте интродьюсер внутрь, пока короткий кусок проводника не будет заметно выступать за дистальный конец расширителя и не будет фиксирован крепким захватом.
• Если есть сопротивление введению катетера, попробуйте увеличить кожный разрез. Если сопротивление появляется в более глубоких слоях (например, в ключично-грудной фасции при установке подключичных катетеров), может возникнуть необходимость сначала ввести расширитель меньшего калибра (без интродьюсера), чтобы открыть проход.
• Когда катетер окажется на месте, удалите расширитель, а сам катетер зафиксируйте с помощью лигатуры и прозрачной окклюзионной повязки.
• Рентгенологическое исследование выполняется для проверки положения катетера, однако оно не должно задерживать неотложное использование катетера, если установка прошла без осложнений.

Подключичный доступ

Подключичный доступ позволяет установить катетер, если область шеи у пациента недоступна (например, при остановке сердца). Катетер, установленный данным способом, находится на передней поверхности грудной клетки, удобен для пациента и удобен в обращении. Основными ограничениями данного доступа являются риск развития пневмоторакса и невозможность прижать сосуд в случае неоднократных проколов венозной стенки или случайного повреждения артерии.

Не следует предпринимать попытку использовать подключичный доступ на противоположной стороне сразу же после неудачной попытки на этой стороне, т. к. это может привести к двустороннему пневмотораксу.

Доступ

• Найти точку между медиальной одной третью и латеральными двумя третями ключицы. Это обычно вершина закругленного края ключицы, в области латерально-краниального изгиба.
• Место вкола находится на 2 см ниже и латеральнее данной точки.
• Обезболить кожу и подкожную клетчатку от места вкола до края ключицы в области первой отметки. Продвигать иглу постепенно в сторону ключицы, предпосылая анестетик. Держать ее горизонтально на всем пути до ключицы.
• Подготовить иглу для катетеризации и ввести ее по тому же самому пути, что и при анестезии.
• Когда конец иглы будет находиться прямо под ключицей, повернуть ее в направлении нижней точки яремной вырезки грудины.
• Риск развития пневмоторакса снижается, если сохранять горизонтальное и параллельное кровати положения иглы (не отрывая рук от тела и направив скос иглы вниз).

Доступ через бедренную вену

Бедренный доступ позволяет легко войти в крупную вену и полезен в экстренных случаях. В случае кровотечения возможен компрессионный гемостаз, также этот доступ позволяет установить временный кардиостимулятор. Основные ограничения - это последующая неподвижность пациента и риск инфицирования катетера.

Доступ

• Уложить пациента, отвести и развернуть ногу наружу.
• Побрить паховую область, обработать кожу и обложить ее стерильной тканью.
• Пропальпировать бедренную артерию под паховой связкой в районе кожной складки у основания ноги.
• Инфильтрировать местным анестетиком кожу и подлежащие ткани.
• Ввести иглу для катетеризации под углом 30-45° к поверхности кожи.
• Вена обычно находится на глубине примерно 4 см от поверхности кожи.