Техника чрескожной катетеризации центальной вены у новорожденного

Места введения катетера:
1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.
2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.
3. Подкожные вены ноги.
4. Подмышечная вена.
5. Наружная яремная вена.

Видео: 3D-пособие: Катетеризация подключичной вены под контролем ультразвука

Следует отдавать предпочтение правой руке и медиальной подкожной вене руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральным венам. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, так как эти вены прилежат к артериям и нервам.

Варианты введения катетера:
1. Разламываемая игла. Иглу вводят в вену и катетер продвигают через нее. Затем иглу извлекают, разламывают и удаляют. Недостатки: вероятность срезания части катетера или полного его пересечения, когда его выводят назад, пока игла находится в вене.
2. Съемный проводник. Иглу-проводник используют для введения маленькой канюли-проводника в вену. Иглу удаляют, а катетер вводят через канюлю. Канюлю-проводник извлекают из вены, разламывают и снимают с катетера.
3. Целая канюля. Эту методику в настоящее время используют редко, поскольку большинство выпускаемых в настоящее время катетеров имеют павильон и иглу-проводник. Постоянные внутривенные канюли применяют для получения внутривенного доступа. Иглу удаляют. Катетер проводят через канюлю до его конечного положения. Затем канюлю извлекают и выводят беспавильонный конец катетера. Тупую иглу с павильоном соединяют с концом катетера. Недостатки: соединение с тупой иглой должно быть надежным, иначе раствор для инфузии будет подтекать.

Установка катетера с использованием разламывающейся или съемной иглы-проводника

1. Оборудование. Все используемое оборудование, за исключением масок, шапочек и сантиметровой ленты, должно быть стерильным. Выпускаемые промышленные наборы содержат большую часть из необходимого оборудования.
а. Рентгеноконтрастный центральный венозный катетер.
б. Разламывающаяся или съемная игла-проводник.
в. Жгут (по желанию).
г. Операционное белье.
д. Зажимы.

е. Марлевые салфетки.
ж. 10% повидон-йод или 0,5% раствор хлоргексидина для обработки кожи (в соответствии с внутренними указаниями учреждения).
з. Прозрачный перевязочный материал, и. Стерильный пластырь.
к. Стерильный гепаринизированный раствор натрия хлорида (1 ЕД гепарина на 1 мл или согласно внутренним указаниям учреждения).
л. Шприц объемом 5 или 10 мл с иглой, м. Измерительная лента, н. Стерильные хирургический халат, перчатки, нестерильные маска и шапочка.

2. Подготовка.
а. Анестезию, как правило, не проводят. К нефармакологическим методам обезболивания или седации прибегают при необходимости. Иногда используют малые дозы седативных или наркотических анальгетиков.
б. Собирают необходимое оборудование. Тщательно моют руки.
в. Определяют соответствующую вену для введения катетера.
г. Укладывают новорожденного в положение, облегчающее введение. Фиксируют ребенка.

Видео: Катетеризация подключичной вены под контролем УЗИ

д. Измеряют расстояние от места введения катетера до расположения кончика катетера.
е. Надевают маску и шапочку, обрабатывают руки антисептиком и надевают стерильные хирургический халат и перчатки.
ж. Обрезают катетер до необходимой длины, согласно практическим рекомендациям, принятым в отделении, и таковым производителя. Катетер хрупкий, поэтому обращаться с ним следует осторожно. Нельзя накладывать зажим или лигировать, а также растягивать и надавливать на него, з. Соблюдают правила асептики, промывают катетер гепаринизированным физиологическим раствором, шприц оставляют присоединенным. Маленький шприц (например, объемом 1 мл) может создать слишком большое давление и вызвать разламывание катетера.
и. Подготавливают стерильное поле. Под конечность подкладывают операционное белье. Раствором антисептика обрабатывают участок в месте предполагаемого введения катетера и вокруг него, двигаясь от центра к периферии. Дают антисептику высохнуть. Повторяют процесс, используя новые салфетки и раствор антисептика. Укрывают область операционным бельем, оставляя место введения катетера открытым.

Положение пациента и измерения для периферической катетеризации центральных вен

Место введения	Положение ребенка	Измерение
Вены кубитальной ямки	Лежа на спине, отводят руку под углом 90°, поворачивают голову в сторону места введения для предотвращения прохождения катетера в краниальные сосуды через яремную вену той же стороны	От планируемого места введения по ходу вены до яремной вырезки, до третьего межреберья справа
Подкожная вена ноги или подколенная	Лежа на спине для большой подкожной вены ноги, на животе для малой подкожной вены ноги или подколенной- нижние конечности выпрямлены	От планируемого места введения по ходу вены до мечевидного отростка грудины
Вены волосистой части головы	Лежа на спине, голову поворачивают в сторону, возможно, в течение процедуры потребуется повернуть голову для облегчения проведения катетера	Следуют примерному ходу вены от планируемого места введения вблизи ушной раковины до яремной вены, правого грудино-ключичного сочленения, до третьего межреберья справа
Наружная яремная вена	Лежа на спине, голову поворачивают в сторону, под шею подкладывают валик для легкого переразгибания в шейном отделе позвоночника	От планируемого места введения до правого грудино-ключичного сочленения, до третьего межреберья справа
Подмышечная вена	Лежа на спине, осуществляют наружную ротацию и отведение плеча под углом 120°, сгибают предплечье и укладывают руку ребенка за голову- вену находят выше артерии между медиальной стороной головки плечевой кости и малым бугорком плечевой кости	От планируемого места введения до правого грудино-ключичного сочленения, до третьего межреберья справа

Введение центрального катетера через периферическую вену с использованием разламывающейся иглы.

3. Введение катетера.
а. Использование разламывающейся иглы.
(1) Накладывают жгут (по желанию).
(2) Немного натягивают кожу, вводят иглу примерно на 1 см ниже намечаемой для пункции вены. Вводят иглу под углом примерно 15-30°.
(3) После поступления крови продвигают иглу на примерно на 0,5 см под тем же углом, пока весь срез иглы не скроется в вене.
(4) С помощью глазного зажима без зубчиков осторожно захватывают катетер примерно в 1 см от его дистального конца и вводят в иглу-проводник.

(5) Внимание! Никогда не продвигают иглу или не вытягивают катетер после его введения в иглу, поскольку можно повредить катетер.
(6) Жгут следует ослабить или снять перед продвижением катетера.
(7) Медленно, по несколько миллиметров за раз продвигают катетер в вену через иглу на расстояние примерно 5-6 см.
(8) После успешного введения катетера осторожно извлекают иглу.

(9) Перед извлечением иглы фиксируют катетер, осторожно прижимая вену проксимальнее иглы. Медленно извлекают иглу-проводник до полного ее удаления.
(10) Разламывают иглу-проводник, расщепляя крылышки, и затем осторожно снимают ее половинки с катетера.
(11) Продолжают медленно продвигать катетер по вене на предварительно измеренную длину с помощью маленького зажима.
(12) Возможны трудности при продвижении катетера. В таком случае осторожно поглаживают вену в направлении тока крови выше места введения катетера или периодически осторожно промывают катетер 0,5-1,0 мл гепаринизированного физиологического раствора. Также меняют положение верхней конечности или головы.

(13) Аспирируют до получения крови в катетере и промывают гепаринизированным физиологическим раствором (0,5-1,0 мл).
(14) Проверяют, на какую длину введен катетер, и регулируют в случае необходимости.
(15) Место введения катетера осторожно прижимают марлевой салфеткой для остановки кровотечения при его наличии.
(16) Фиксируют катетер к коже в месте введения с помощью стерильного пластыря и прикрывают стерильной повязкой до рентгенографического подтверждения положения катетера.

Введение центрального катетера через периферическую вену с помощью съемной канюли-проводника:
а — венепункция. После поступления крови уменьшают угол введения и продвигают канюлю, убеждаются, что она находится в вене;
б — извлекают иглу из канюли, осторожно поддерживая, чтобы избежать смещения;
в — вставляют катетер в канюлю с помощью тонкого зажима без зубчиков;
г — извлекают канюлю-проводник. Положение катетера стабилизируют путем прижатия пальцем вены дистальнее канюли-проводника;
д — извлекают канюлю-проводник, разламывая и снимая ее с катетера. Полностью вводят катетер на предварительно измеренную длину;
е — проверяют поступление крови через катетер и промывают гепаринизированным физиологическим раствором.

б. Процедура введения съемной канюли-проводника сходна с методикой применения разламывающейся иглы.
(1) Накладывают жгут (по желанию).
(2) Немного натягивают кожу, вводят иглу примерно на 1 см ниже намеченного места для пункции вены под углом примерно 15-30°.
(3) После появления обратного тока крови ножны-проводник продвигают примерно на 0,5 см под маленьким углом, убеждаются, что кончик находится в вене.
(4) Вытаскивают иглу-проводник, оставляя ножны-проводник на месте. Успешность пункции определяют по току крови из ножен-проводника. Слегка прижимают место пункции для минимизации кровопотери. Если накладывали жгут, то на этом этапе его можно ослабить или снять.

(5) Внимание! Нельзя повторно вводить иглу в ножны-проводник в случае неудачной венепункции. Это может привести к срезанию или повреждению ножен.
(6) С помощью глазного зажима без зубчиков бережно захватывают катетер в 1 см от его дистального конца и вводят в ножны-проводник.
(7) Медленными, осторожными движениями, по несколько миллиметров за раз продвигают катетер на предварительно измеренную длину.
(8) Аспирируют до получения крови в катетере и промывают гепаринизиро-ванным физиологическим раствором (0,5-1,0 мл).

(9) Фиксируют катетер, осторожно прижимая вену проксимальнее места введения, затем выводят канюлю-проводник. Осторожно разламывают и снимают ножны-проводник с катетера.
(10) После удаления ножен-проводника проверяют глубину введения катетера и регулируют ее с помощью зажимов.
(11) Для остановки кровотечения (при его наличии) прижимают место введения катетера марлевой салфеткой.
(12) Закрепляют катетер к коже в месте введения с помощью стерильного пластыря и покрывают стерильной марлевой повязкой до рентгенографического подтверждения положения катетера.

Использование тупоконечной иглы для волосистой части головы в целях формирования павильона силиконового катетера.
Пластиковый колпачок иглы используют для стабилизации соединения между катетером и иглой.
Изготовленный промыш-ленно тупоигольный адаптер может быть вставлен и зафиксирован таким же образом.

Источник: http://meduniver.com