Доступ к сосудам при оказании неотложной помощи больному

При центральном венозном доступе и катетеризации у младенцев следует отдать предпочтение внутренней яремной вене, а не подключичной вене. При такой катетеризации ребенок легче иммобилизуется, а риск пневмоторакса гораздо меньше. Хотя существует несколько подходов к внутренней яремной вене, задний подход и высокий центральный или передний доступ более эффективны и ассоциируются с меньшим количеством осложнений у младенцев и детей.

При обоих методах ребенка помешают на каталке- его голову запрокидывают над краем каталки и поворачивают лицом в сторону, противоположную месту пункции. Кожу шеи очищают повидонйодином и анестезируют. Канюляция вены осуществляется с помощью иглы 18—20-го размера с J-образным проводником по методу Сельдингера.

При высоком центральном подходе ориентиром служит верхушка треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Иглу вводят, направляя ее к ипсилатеральному соску- при этом шприц приподнят на 45° над поверхностью стола. После вхождения в вену шприц удаляют, проводник вводят через иглу- затем иглу удаляют и продвигают катетер по проволочному проводнику. Необходима особая осторожность при продвижении иглы- находясь в шее, она не должна изменить своего направления, ведь острый, как бритва, скос иглы может повредить артерию или нерв.

При заднем подходе иглу, вставленную в шприц, вводят в середине латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют к контралатеральному соску. Шприц приподнимают на 10° и продвигают иглу, поддерживая в шприце отрицательное давление. Канюляция сосуда производится так же, как при высоком центральном подходе.

К осложнениям катетеризации внутренней яремной вены относятся пунктирование сонной артерии с образованием гематомы, пневмоторакс, катетеризация грудного протока и повреждение черепных и шейных симпатических нервов. При использовании правой стороны шеи частота осложнений несколько ниже.

При недоступности периферических сосудов наружная яремная вена является подходящим местом для взятия крови и может использоваться для доступа к центральной венозной циркуляции. Этот путь устраняет опасность пунктирования сонной артерии и возникновения пневмоторакса, однако успешность центрально-венозной катетеризации составляет лишь 65 % (сравните с 86 % при использовании внутренней яремной вены).

Ребенка иммобилизуют, его голову запрокидывают под углом 15—20° над краем кровати и поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Максимальному увеличению венозного притока способствует плач (или крик) ребенка- при этом палец врача накладывается на основание вены у ключицы. После обработки места предстоящей пункции бабочковую иглу № 21—23 вставляют в шприц и вводят в вену на середине линии, соединяющей угол нижней челюсти и плечо (рис. 1).

Если необходим центральный доступ, то используется игла 18—20-го размера, которая вводится в вену вышеописанным способом- затем через нее вводится проводник с J-образным кончиком. После этого игла удаляется, а по проводнику вводится катетер Сельдингера. Осложнения этой процедуры включают гематому и расположение центральной линии за пределами грудной клетки.

Метод катетеризации с использованием подключичной вены показан в тех случаях, когда требуется экстренный доступ к венозной циркуляции, а периферические доступы и подход через бедренную или яремную вену не представляются возможными. Этот метод ассоциируется с возникновением пневмоторакса, гемоторакса, гидроторакса и инфекции. Кроме того, он труден в выполнении при закрытом массаже сердца из-за движения грудной клетки и плечевых суставов.

Адекватная иммобилизация больного весьма затруднительна без проведения серьезной седатации. Ребенка укладывают в положение Тренделенбурга, под грудной отдел позвоночника помещают полотенце. Кожу в месте пункции обрабатывают и анестезируют, затем скальпелем делают небольшой надрез над медиальной частью ключицы. Иглу вводят в месте пункции и продвигают по направлению к соединению ключицы с первым ребром.

Когда в игле появляется кровь, в вену вводят катетер. Кровь из катетера аспирируется, а затем в него вводится жидкость. Катетер обычно проводится по игле с помощью специального приспособления типа канюли (Intramedicut)- для новорожденных используются размеры, начиная от 20-го, а для детей старше 6 лет — до 14-го. Применяется также катетер сельдингеровского типа. Не следует допускать попадания воздуха в катетер, ибо это чревато возникновением воздушной эмболии. Для подтверждения правильного расположения катетера и отсутствия пневмоторакса выполняется рентгенография.

При экстренной центрально-венозной катетеризации может использоваться бедренная вена. Она доступнее яремной вены в случае остановки сердца и ассоциируется с низкой частотой кратковременных осложнений. Канюлировать эту вену можно чрескожно или с помощью веносекции. Наиболее простым методом чрескожной катетеризации является метод Сельдингера. Ногу больного ротируют кнаружи, после чего пальпируют артерию.

Бедренная артерия расположена по средней линии между симфизом и передней подвздошной остью на 1,5 см ниже паховой связки. После очищения кожи и анестезии иглу вводят на 0,5 см медиальнее артерии в бедренную вену. При получении возврата крови через иглу вводят проводник- затем иглу удаляют и по проводнику вводят катетер.

Если у больного имеет место остановка сердца, чрескожная канюляция бедренной вены трудновыполнима. В таком случае делают 3-сантиметровый разрез на 1—2 см ниже паховой связки, а подкожные ткани отслаивают гемостатом. После отделения вены осуществляется канюляция под прямым визуальным контролем- или же под вену подводят лигатуры и канюлируют ее таким же образом, как это описано в случае большой подкожной вены нижней конечности. Канюляция бедренной вены может осложниться тромбофлебитом или инфекцией, но если эта вена используется непродолжительное время, то частота инфицирования низка.

Внутрикостный доступ к венозной системе широко использовался для введения жидкостей и лекарственных препаратов в 40-х годах, но с появлением усовершенствованных внутривенных катетеров он был оставлен. В последнее время была вновь продемонстрирована эффективность внутрикостного введения бикарбоната натрия при остановке сердца и при экстренном введении жидкостей. Таким путем вводились физиологический раствор, глюкоза, адреналин, допамин, бикарбонат натрия, диазепам и антибиотики. Этот метод относительно прост и показан в тех случаях, когда требуется экстренный подход к венозной системе, а периферические или центральные пути недоступны.

Для внутрикостного подхода чаще всего используется проксимальный отдел большеберцовой кости. Указательным пальцем нащупывают бугристость большеберцовой кости, а ее медиальную поверхность охватывают большим пальцем- затем проводят воображаемую линию между двумя названными точками и на 1 см дистальнее середины этой линии вводят иглу. У детей до полутора лет используется игла для спинномозговой пункции № 18, а у детей постарше — игла для пункции костного мозга.

В строго стерильных условиях иглу вводят в перпендикулярном или каудальном направлении до тех пор, пока кончик иглы не проколит кортикальный слой кости. После этого из иглы удаляют стилет- аспирированная в шприц кровь (или костный мозг) подтверждает нахождение иглы в костном мозге. Теперь через иглу могут вводиться жидкости или лекарства.

После проведения необходимых реанимационных мероприятий и обеспечения удобного венозного доступа внутрикостную иглу удаляют, а на место пункции накладывают давящую повязку. Если пункция производится в строго стерильных условиях, частота инфицирования составляет менее 1 %.

При невозможности обеспечения венозного доступа используется эндотрахеальный путь. Таким путем вводятся адреналин, атропин, налоксон, лидокаин и диазепам. Наиболее часто вводятся адреналин и атропин- о побочных эффектах при этом сообщений не было. Препарат вводится прямо в эндотрахеальную трубку, после чего осуществляется несколько быстрых инсуффляций с помощью специального клапанного мешка, что обеспечивает поступление лекарственного вещества в альвеолы и терминальные бронхиолы. Оптимальная доза препарата не определена, но рекомендуемые в настоящее время дозировки такие же, как при внутривенном применении.

В недавнем эксперименте на собаках было показано, что при эндотрахеальном введении адреналина требуются гораздо большие дозы, чем при его внутривенном введении, для возникновения аналогичных изменений в сердечно-сосудистой системе. Более продолжительное действие адреналина может быть обусловлено депо-эффектом в легких.

Побочные эффекты включают разрушение сурфактанта и развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых или пневмонии, хотя у человека подобные осложнения не описаны. Эндотрахеально не должны вводиться бикарбонат натрия, хлорид кальция и тозилат бретилия.

В. X. Спайви, Д. Ходж