Центральное венозное давление. Катетеризация и мониторинг при неотложной помощи

Видео: Тренажер для катетеризации сердца

Применение ЦВД-катетеров и мониторинг — это уже прочно утвердившаяся сегодня практика неотложной медицины. Их применение показано при необходимости осуществления постоянного контроля быстрых изменений внутрисосудистого объема (например, при желудочно-кишечном кровотечении, обширной травме), а также быстрой доставки лекарственных препаратов к сердцу (например, при сердечно-легочной реанимации), введения жидкостей при тяжелой закрытой травме головы и в случае обеспечения венозного доступа, когда периферические вены непригодны для его установления (в связи с наркоманией, наличием старых рубцов от веносекций или резко выраженного спазма периферических сосудов).

Центральное венозное давление является динамическим отражением ряда факторов:

функции правого желудочка;
объема циркулирующей крови;
общей венозной сопротивляемости;
внутригрудного давления.

Видео: Постановка катетера Сван Ганца

Следовательно, определение ЦВД главным образом служит ориентиром при оценке правожелудочковой емкости и необходимости замещения недостающего объема и позволяет лишь косвенно судить о каждом из четырех указанных выше факторов. При резких изменениях функции левого желудочка проведение измерений легочного давления заклинивания (катетером Swan-Ganz) является обязательным.

Места и методы введения ЦВД-катетера

Периферические места введения

Введение катетера в периферические вены неинвазивно и, следовательно, безопасно- однако это часто требует веносекций, а при использовании катетеров обычного размера ток жидкости в системе невелик из-за значительной длины катетера. Кроме того, при использовании периферических вен часто отмечается недостаточная скорость тока вследствие неправильного положения катетера или его перекручивания.

При катетеризации сосудов верхней конечности следует использовать систему вен плеча и внутренней поверхностной вены верхней конечности, так как катетеры, введенные в систему вен, связанных с кровоснабжением головы, постоянно "теряются" в венозном сплетении в области плеча и, как правило, не попадают в центральную циркуляцию.

Гладкому прохождению катетера и правильному позиционированию его кончика способствует положение пациента сидя с сильным наклоном головы по направлению к катетеризируемой руке, которая должна быть отведена- при этом катетер вводится с помощью направляющего стержня.

В настоящее время все большую популярность приобретает доступ к наружной яремной вене, так как при этом J-образные катетеры с проволочным проводником проходят в центральном направлении в 75—90 % случаев.

Центральные места введения

Центральные места введения катетеров не столь безопасны, как периферические, поскольку при этом используются слепые и инвазивные методы. Увеличение частоты осложнений и неудач прямо пропорционально неопытности оператора, недостаточности прямого визуального наблюдения и игнорированию анатомических знаний. Строго асептический хирургический подход существенно снижает частоту сепсиса. Ни один из существующих методов не может считаться преимущественным во всех случаях.

Если подозревается тяжелая гиповолемия, то замещение объема циркулирующей крови должно предшествовать проведению инвазивной катетеризации, в противном случае наблюдается коллапс центральных вен- именно при таких обстоятельствах наиболее часто возникает столь серьезное осложнение, как пневмоторакс.

Анатомия

Вполне оправданным представляется краткий экскурс в анатомию (рис. 1). Крупные вены верхнего отдела грудной клетки имеют глубокое центральное расположение и хорошо защищены ключицами, грудиной и прилегающими мышцами. Внутренние яремные вены впадают в подключичные вены с формированием плечеголовных (безымянных) сосудов, которые, соединяясь, дают начало верхней полой вене. Грудино-ключично-сосцевидная мышца одной своей головкой прикрепляется к ключице, а другой — к грудине- треугольник, образованный двумя ее головками и ключицей, находится непосредственно над внутренней яремной веной. Правая внутренняя яремная вена проходит по прямой линии к верхней полой вене, тогда как все основные ее ветви имеют извилистый ход.

Рис. 1. Взаимосвязь основных вен туловища и других анатомических структур.

Обе наружные яремные вены впадают в подключичную вену почти под прямым углом. Подключичные вены лежат непосредственно позади места соединения медиальной и средней части ключицы, располагаясь кпереди и ниже соответствующей артерии- плевра находится сразу же позади и книзу от подключичных сосудов (рис. 2). Внутренняя яремная вена располагается, как правило, антеролатерально по отношению к сонной артерии (обратное топографическое отношение бедренной вены и артерии).

Рис. 2. Коронарный разрез через середину ключицы.

Оборудование

При установлении ЦВД-катетера используется самое разнообразное оборудование, ввиду чего практическое обсуждение этого вопроса вполне оправдано. До недавнего времени традиционным методом инвазивного доступа к центральным венам было введение катетера с помощью иглы. Однако это связано с целым рядом проблем. Обычно используемая для этой цели игла очень велика (№ 14), и ее введение довольно опасно (5-миллиметровый скос). Размеры катетера для такой иглы, естественно, меньше (№ 16), а используемая при этом втулка катетера еще меньше (№ 18), что в соответствии с законом тяготения ограничивает ток жидкости менее чем 50 мл в минуту. Следовательно, такой катетер не может применяться для замещения объема жидкости при реанимации.

Позже стали применять длинный (13 см) катетер, вводимый по игле, особенно при канюляции внутренней яремной вены. Но его большой скос нередко затрудняет продвижение катетера вперед, несмотря на свободный возврат крови.

В настоящее время оба типа катетеров постепенно вытесняются катетерами с проволочным проводником (Seldinger). Сегодня их рассматривают как оснащение первого выбора при инвазивных слепых методах катетеризации, хотя, как уже отмечалось, частота успеха и осложнений связана скорее с операторским умением, нежели с используемым оборудованием. Тонкостенная полая игла вводится в вену (рис. 3, а). Затем вставляется гибкий проволочный проводник (рис. 3, б) и игла удаляется (рис. 3, в)- в вене остается только проволочный проводник.

Теперь катетер надевается на проводник и колебательным движением продвигается в вену (рис. 3, д). После этого проволочный проводник удаляется, а катетер остается на месте. Если требуется широкий катетер, то используется специальное устройство с венорасширителем, но при этом необходимо рассечение (скальпель № 11) для гладкой пенетрации кожи (рис. 3, г). В этом случае венорасширитель удаляют вместе с проводником, оставляя "футляр" широкопросветного катетера на месте (рис. 3, е).

Рис. 3. Сельдингеровская техника введения катетера (с проволочным проводником).

Основные преимущества катетеров с проволочным проводником таковы:

небольшая (а значит, более безопасная) игла для введения;
постепенное увеличение пропускной способности благодаря венодилататору, что обеспечивает большую скорость тока жидкости;
использование J-проволочных проводников для доступа к центральной циркуляции от наружной яремной вены;
удобство замены стандартных внутривенных катетеров, центрально-венозных катетеров, а также катетеров Swan-Ganz без необходимости повторных надрезов (по этому вопросу читатель отсылается к последней литературе, где приводятся более детальные объяснения, чем те, которые мы можем дать здесь).

Методы

Внутренняя яремная и подключичная вены могут быть канюлированы с помощью различных общепринятых, методов. В последние несколько лет предпочтение отдается внутренней яремной вене (а не подключичной вене), так как при правильном выполнении процедуры частота возникновения пневмоторакса при этом снижается. Чаще всего используются два подхода.

При переднем подходе игла направляется к вершине треугольника, образованного сухожилием и головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, причем игле придается слегка латеральное по отношению к оси тела направление. Использование допплеровского устройства для локализации внутренней яремной вены повышает частоту успешных канюляции. Кровь насасывают (в шприц) в пределах первых 3 см, так как внутренняя яремная вена проходит здесь очень поверхностно.

При латеральном или заднем подходе голову пациента слегка поворачивают в сторону от места манипуляции и вводят иглу в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2—3 пальца (в поперечнике) выше ключицы и направляют ее к супрастернальной вырезке. Кровь аспирируется в пределах 4— 5 см.

При широко используемом инфраклавикулярно-подключичном подходе необходимо, чтобы плечи больного были отведены назад во избежание пневмоторакса. Это лучше всего сделать с помощью мешка для внутривенных инфузий или скатанного полотенца, помещенного по оси тела ниже верхней части грудного отдела позвоночника. Игла вводится ниже ключицы примерно на уровне ее середины и направляется к супрастернальной вырезке. Игла должна продвигаться вперед параллельно каталке (заднее направление чревато пневмотораксом) на расстояние не более 6 см.

При супраклавикулярно-подключичном подходе, который не очень популярен в США, хотя и вполне приемлем, голову пациента также слегка поворачивают в сторону от места прокола. Иглу вводят чуть выше ключицы, на 1 см латеральнее прикрепления головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют по биссектрисе угла, образуемого грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей, примерно на 10° кпереди на глубину не более 2—3 см. Этот метод называют также "стыковым", так как при его выполнении игла входит в подключичную вену на ее стыке с внутренней яремной веной.

Подготовка — общие вопросы

Перед проведением центральной катетеризации врач прежде всего должен подумать, действительно ли пациент нуждается именно в этом методе и не будет ли подход к венам из других мест столь же эффективным. Как только решение будет принято, следует выбрать метод, наиболее соответствующий анатомическим особенностям пациента- при этом все необходимое оборудование должно быть под рукой, в том числе манометр для измерения ЦВД.

При позиционировании пациента выбирается положение Тренделенбурга, а затем выполняется прием Вальсальвы- подготавливается вся поверхность шеи, чтобы возможны были все три подхода.

Правой стороне шеи отдается некоторое предпочтение перед левой, что объясняется следующим:

верхушка легкого здесь расположена несколько ниже;
имеется прямая связь между правой внутренней яремной веной и верхней полой веной;
грудной лимфатический проток здесь не может быть поврежден.

Видео: Русский Народный маразм

В случае травмы грудной клетки катетеризацию следует проводить на поврежденной стороне, так как этой стороне не будет угрожать пневмоторакс. Должно быть проведено местное обезболивание, если позволяет время и пациент находится в сознании. После идентификации анатомических ориентиров к 5— 10-миллиметровому шприцу прикрепляют полую иглу, соответствующую по своим размерам проволочному проводнику.

Поскольку чаше всего используется игла № 18, применение более узкой, "разведывательной" иглы нецелесообразно. При введении иглы давление в шприце должно быть постоянно слабоотрицательным. Когда шприц наполнится кровью, его удаляют и отверстие канюли закрывают кончиком пальца- затем в нее вводят проволочный проводник. После продвижения катетера по проводнику на достаточную глубину проводник удаляют, а катетер прикрепляют швами к грудной стенке- на месте пункции накладывают немного мази с йодповидоном и хирургическую повязку.

Если один подход не удался, другой доступ осуществляется на той же стороне, так как использование для этой цели противоположной стороны сопряжено с риском возникновения двустороннего пневмоторакса. Сразу же по окончании процедуры и через 6 ч после нее выполняется рентгенография грудной клетки для подтверждения правильности расположения катетера и отсутствия пневмоторакса или гидроторакса.

Измерение центрального венозного давления

Обязательно проводится измерение ЦВД. Прежде всего следует определить и отметить на грудной стенке так называемую нулевую точку, т. е. точку эквивалентного соотнесения с правым предсердием. Она определяется точно на 1—3 см кпереди от средней аксиллярной линии на уровне реберно-хрящевого соединения IV ребра. К тройнику, установленному на манометре, подсоединяют трубку, по которой будет поступать внутривенный раствор. Затем манометр устанавливают на уровне лежащего на спине (и свободно дышащего) пациента- жидкость подается от манометра до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное состояние.

При сопоставлении нулевой отметки манометра с нулевой точкой на грудной стенке положение мениска в конце выдоха дает точное определение ЦВД.

Интерпретация данных измерения ЦВД

Во-первых, определение изменений ЦВД в течение времени или при нагрузке жидкостью является более ценным, чем получение абсолютных значений. Первое же полученное значение служит ориентиром для диагностики, дальнейшего замещения объема жидкости и(или) проведения других методов терапии.

В случае получения высоких значений ЦВД (более 12— 15 см вод.ст.) следует исключить некоторые артефакты. При этом учитывается следующее: длительное нахождение пациента в положении Тренделенбурга- нулевая отметка на грудной стенке нанесена слишком низко- кончик катетера находится вне грудной клетки (например, во внутренней яремной вене, в аксиллярной вене)- катетер перекручен или наполовину окклюзирован стенкой вены- катетер располагается поперек трехстворчатого клапана при входе в правый желудочек- катетер находится в артерии- дыхание осуществляется в присутствии определенного сопротивления (например, при применении вентилятора или наличии респираторного дистресс-синдрома)- и, наконец, тройник помещен неправильно, т. е. жидкость, вливаемая внутривенно, течет в манометр.

При исключении указанных артефактов наиболее частыми причинами высокого ЦВД являются (перечислены в убывающем порядке) правожелудочковая недостаточность, развившаяся вследствие левожелудочковой недостаточности, легочное сердце, эмболия легочной артерии, инфаркт правого желудочка, перикардиальная тампонада, напряженный пневмоторакс и обструкция верхней полой вены. При начальных показателях ЦВД, превышающих 15 см вод.ст., нагрузка жидкостью редко бывает показанной.

Гораздо чаще определяются низкие показатели ЦВД (т. е. ниже 5—6 см вод.ст.). При исключении артефактов учитывается положение пациента с приподнятой грудной клеткой (сидячее) или слишком высоко нанесенная нулевая отметка на грудной стенке. Как правило, низкое ЦВД обусловлено небольшим объемом циркулирующей крови или пониженным тонусом вен внутренних органов (например, при анафилаксии, спинальном шоке, при страхе или боли). Низкое ЦВД служит показанием к быстрому вливанию кристаллоидов при постоянном мониторинге вплоть до выяснения диагноза.

Пациенты с нормальными показателями ЦВД (5—10 см вод.ст.) обычно нуждаются в жидкостной нагрузке (инфузия 50—100 мл кристаллоидного раствора) с последующим установлением равновесия в течение 1—2 мин- затем проводится повторное измерение ЦВД. Этот метод особенно целесообразен у пациентов с гипотензией, для которых желательным является оптимальное давление наполнения сердца.

Осложнения

Литература, посвященная осложнениям при инвазивных методах определения ЦВД, весьма обширна. Наиболее частыми и серьезными осложнениями являются пневмоторакс, пункция артерии и инфекция.

Другие осложнения (перечислены в убывающем порядке) таковы: гидроторакс, гидромедиастинум, воздушная эмболия или так называемая катетерная, эмболия, тромбоз, аритмия, повреждения нервов, остеомиелит ключицы, перфорация концом катетера верхней полой вены (с последующим возникновением гидроторакса или гидромедиастинума) или правого предсердия (вызывающая гидроперикардит), перекрут с другими катетерами и прокол манжетки эндотрахеальной трубки. Этот перечень может быть продолжен, но опять-таки следует повторить, что хорошее знание анатомии, тщательное выполнение метода и соблюдения асептики позволяют сделать такие осложнении редкими.

Р. X. Дэпли