Обеспечение венозного доступа при оказании первой помощи

На теле человека имеется множество пригодных для венозного доступа мест. Вены рук, как правило, наиболее удобны для катетеризации. Вены ног используются гораздо реже, так как их катетеризация связана с большими техническими трудностями и чревата возникновением у пациента тяжелого флебита. Канюляция глубоких вен туловища инвазивна и обычно резервируется для мониторинга центрального венозного давления (ЦВД). Ниже даны краткие комментарии преимуществ и недостатков каждого из названных венозных доступов.

Латеральная подкожная вена руки (как в области предплечья, так и в верхней части руки) — это достаточно крупная, стабильная и прямая вена, поэтому ее легко катетеризировать- при этом нет необходимости в последующей стабилизации руки на специальной подставке- при обычных обстоятельствах она является веной выбора. Вены кисти обычно доступны даже у полных людей, но они бывают короткими и извитыми- их катетеризация более болезненна, а стабилизация трудна. Помимо латеральной подкожной вены руки, на предплечье часто используются другие вены.

В ургентных ситуациях особенно хороши вены переднекубитальной ямки, поскольку эти крупные вены легки для катетеризации. Но при этом необходимо использовать подставку для руки, что предотвратит перекручивание катетера или его смещение при нормальной подвижности в локтевом суставе. Медиальная подкожная вена в верхней половине руки часто бывает невидимой, но она достаточно крупная и при наличии опыта может быть успешно катетеризирована вслепую. Однако отмечается высокая частота непреднамеренного пунктирования плечевой артерии неопытным оператором.

Вены ноги чаще пригодны для веносекции. Наиболее часто используется поверхностная подкожная вена у щиколотки- эта крупная, стабильная и поверхностно расположенная вена легко изолируется и канюлируется. Использование проксимальной (большой) подкожной вены нижней конечности в области бедра служит хорошей альтернативой при выборе вены для веносекиии. В этом случае разрез лучше всего проводить вниз от точки, расположенной на 5 см ниже паховой связки в месте соединения медиальной и средней части бедра, при положении пациента на спине. Подкожный доступ к глубокой вене бедра устанавливается чуть медиальнее по отношению к бедренной артерии или (у пациента без пульса) с приблизительной ориентацией на место соединения медиальной и средней трети паховой связки.

При мониторинге центрального венозного давления катетеры можно провести в правое предсердие как от проксимальной части подкожной вены нижней конечности, так и со стороны бедренной вены.

Наружная яремная вена очень стабильна как у взрослых, так и у детей. Она легко растягивается при выполнении приема Вальсальвы или придании пациенту положения Тренделенбурга, но из-за недостаточной подкожной опоры ее катетеризация часто технически трудна. Для контроля центрального венозного давления используется катетеризация внутренней яремной вены и подключичной вены, но об этом будет сказано ниже. При трудных обстоятельствах, если позволяет время и инвазивные процедуры допустимы, могут быть использованы поверхностные вены живота, скальпа, полового члена и других необычных мест.

В последнее время вновь проявляется интерес к внутрикостной инфузии у детей младшего возраста. Это быстрый и надежный подход к венозному руслу, который позволяет оперативно ввести реанимационные лекарственные препараты, цельную кровь, декстран, диазепам и многие другие медикаменты.

Доступ к венам (будь он чрескожный или устанавливается посредством веносекции) является хирургическим вмешательством, сопряженным с большим риском инфицирования, что может оказаться фатальным для больного (септический тромбофлебит). Ввиду этого введению катетера всегда должна предшествовать хирургическая подготовка операционного поля, предпочтительно йодповидоном.

При необходимости установления венозного доступа следует быстро осмотреть все вены пациента и выбрать из них наиболее подходящую и легкодоступную. Нужные для процедуры материалы должны быть под рукой- следует также предусмотреть необходимую помощь. Если вены пациента вообще плохи, их нередко можно расширить и сделать более заметными с помощью 5-минутного горячего и влажного компресса или с помощью недавно описанного устройства для вакуумного растяжения стенок вен- затраченное на это время часто вполне окупается, ибо устраняется необходимость многократного безуспешного и болезненного пунктирования.

На место венопункции помещают немного мази с йодповидоном и накладывают бинтовую повязку. Если пациент не контактен или существует какая-либо угроза нарушения стабильности места пункции, то целесообразно осторожное наложение жгута- при этом катетер протягивают через бинтовую повязку таким образом, чтобы избежать деформации или прямого давления на место пункции. При необходимости (как при желудочно-кишечном кровотечении) размер внутривенного катетера указывается на накладываемой повязке.

Все используемое при установлении в/в доступа оборудование имеет важное значение. В недавнем прошлом использовались как съемные, так и несъемные стальные иглы, однако их неизбежное окклюзирование (кровью, тканями) обусловило их замену катетерами во всех случаях, кроме очень кратковременного лечебного воздействия, несмотря на опасность инфекции. Предпочтение отдается катетерам ввиду легкости их введения и достаточной скорости потока проходящей через них жидкости, а также из-за их дешевизны.

Чаще всего используются катетеры, вводимые с помощью иглы- они применяются при рутинной внутривенной терапии и вполне адекватны для 90 % ситуаций. Вызывающие флебит микрочастицы внутривенных растворов могут быть успешно удалены с помощью микропористых фильтров, включенных во в/в линию.

При реанимации пациентов с резко выраженной гиповолемией скорость поступления жидкости через катетер приобретает чрезвычайно важное значение. Поток жидкости является функцией четвертой силы радиуса просвета трубки, поэтому внутренний диаметр любого катетера становится едва ли не самым решающим фактором. В прошлом рекомендации по внутривенной терапии у обескровленных пациентов были весьма расплывчатыми, например такими: "внутривенные катетеры с широким диаметром устанавливаются во многих местах". Нас больше не может удовлетворять подобная неопределенность.

В настоящее время стандартным является французский катетер № 8 (см. ниже), который применяется с манжеткой, обеспечивающей инфузионное давление и помещающейся вокруг внутривенного "мешка"- он позволяет переливать почти 1 л кристаллоидной жидкости в минуту. В последнее время разработан французский катетер № 14 (внутренний диаметр — 4,5 мм), через который в одну минуту можно перелить до 2 л жидкости. Следовательно, один такой катетер способен заменить множество других в ситуациях с исключительно большими кровопотерями. Конечно, при использовании подобных быстропоточных устройств должен осуществляться одновременный мониторинг центрального венозного давления во избежание острой перегрузки объемом!

Для выполнения обеих функций (восполнение объема и контроль ЦВД) может служить Y-образный катетер, введенный чрескожно в бедренную вену. С помощью французского катетера № 8 можно быстро восстановить объем, а затем мониторинговый катетер меньшего размера может быть введен через диафрагму катетера в правое предсердие для измерения ЦВД.

Восполнение недостающего объема циркулирующей жидкости может продолжаться через Y-образный катетер. (Примечание. Катетеры в бедренной вене должны оставаться на месте не более 48 ч, иначе в результате инфицирования может возникнуть катастрофический илиофеморальный тромбофлебит. При соответствующей антисептике и использовании катетеров Silastic успешно применяются функционирующие на долговременной основе внутривенные системы с катетеризацией глубоких вен бедра.) 

Как было показано, применение манжетки с инфузионным давлением увеличивает ток жидкости в 2—3 раза, что превосходит эффективность венозных систем с ручными грушами-помпами.

В настоящее время производятся и более сложные устройства, обеспечивающие необходимое инфузионное давление (lnfusor-1 и Infusor-Rack, Medical Innovations, Inc., Phoenix, Arizona). При использовании эритроцитарной массы скорость переливания поддерживается быстрым добавлением физиологического раствора к клеточной массе. В результате уменьшения ее вязкости переливаемый объем значительно увеличивается.

Для больших объемов крови или кристаллоидных растворов следует использовать только тюбинговую систему для переливания крови, так как микропористые фильтры, запорные краны и однонаправленные клапаны, установленные на тюбинге внутривенной линии, весьма существенно снижают скорость тока жидкости. В последнее время стали доступными более широкие тюбинговые системы (Travenol 4C2194, Deerfield, Illinois- Medex Hi Flo Trauma, Hilliard, Ohio- стандартная урологическая Y-ирригационная система)- все они значительно увеличивают скорость тока жидкости.

Внутривенные жидкости, вливаемые под давлением дистальнее "МАСТ", достигают центральной циркуляции без особого замедления. Кроме того, у пациентов с абдоминальным кровотечением инфузионные системы, установленные на нижних конечностях, восполняют объем циркулирующей жидкости так же успешно, как и системы на верхних конечностях. И наконец, скорости тока жидкости in vivo меньше, чем in vitro, что обусловлено небольшим калибром вен или высоким венозным давлением.

Если переливаются большие объемы кристаллоидов или крови, следует позаботиться об их предварительном согревании. Кристаллоидные растворы можно держать в согревающей "бане" или печи (безопасными могут быть микроволновые печи)- возможно также использование спирали или согревающих пакетов (Kwik Heat, Kay Laboratories, San Diego, California). Конечно, необходимо учитывать охлаждение жидкостей во время их протекания по системе трубок.

Эритроцитарную массу, хранящуюся в холодильнике, лучше переливать уже согретой и разбавленной с равным количеством физиологического раствора (до 60 °С, или 140 °F). Микроволновое согревание крови приводит к значительному гемолизу, но при ее смешивании с горячим физиологическим раствором этого не наблюдается. Стандартные спирали для согревания крови не могут удовлетворительно выполнять свою функцию при очень больших скоростях потока.

Р. X. Дэпли