Катетеризация сосудов. Катетеризация центральных вен

Видео: Как катетеризации центральных вен подключичной вены

Катетеризация центральных вен. Разработка и внедрение в практику методов катетеризации центральных вен грудной клетки способствовали решению очень многих проблем в детской хирургии. Появилась возможность точно определять показатели гемодинамики у детей, находящихся в критическом состоянии. Реальным стало и осуществление гипералиментации в течение длительного времени при таких заболеваниях и состояниях, как синдром короткой кишки, кишечная псевдообструкция и гастрошизис. Существенно увеличилась выживаемость недоношенных детей, поскольку стало возможным обеспечение их через центральные венозные катетеры адекватным питанием с необходимым количеством калорий, белков и жиров.

Дети с онкологическими заболеваниями требуют катетеризации центральных вен не только для химиотерапии, но и для парентерального питания. Центральные венозные катетеры позволяют проводить кратковременный и хронический гемодиализ и плазмаферез при лечении различных метаболических расстройств.

Выбор вида катетера зависит прежде всего от целей катетеризации и размеров ребенка. Этот выбор определяется также предполагаемой длительностью стояния катетера в вене и возможностями соответствующего ухода за катетером. Для постановки на короткий период в критической и экстренной ситуации вполне пригодны одно-трехпросветные полиэтиленовые катетеры. Они могут быть введены чрескожно во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену по методу Сельдингера.

Для длительного пользования при гипералиментации или у онкологических больных предпочтителен силиконовый резиновый катетер, обладающий гибкостью и пониженной тромбогенностью. Катетеры Бровиака (Broviac) и Гикмана (Hickman) делаются из силиконовой резины с дакроновой манжеткой вокруг части катетера, стоящей вне сосуда. Эти катетеры могут быть поставлены чрескожно в подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вену по методу Сельдингера и с использованием проводников, удаляемых по типу банановой кожуры.

Кончик катетера под контролем ЭОПа продвигают до места впадения полой вены в предсердие. Вне-сосудистую часть с дакроновой манжеткой выводят через длинный подкожный туннель на переднюю грудную стенку или, если используется феморальный доступ, на брюшную стенку. Дакроновая манжетка должна располагаться на середине расстояния между кожей и входом катетера в вену.

Из других вен путем веносекции используются наружная яремная вена, общая лицевая, внутренняя щитовидная, подкожная вена бедра (v. saphena) и нижняя надчревная вена (v. epigastrica inf.). Когда исчерпаны возможности использования перечисленных вен, то можно поставить катетер в непарную вену (v. azygos) через межреберные вены справа, но это требует торакотомии. Постановка центрального венозного катетера может быть осуществлена и в нижнюю полую вену с использованием чрескожного чреспоясничного доступа.

Имплантируемые устройства для доступа в вены состоят из инъекционного резервуара, соединенного с силиконовым резиновым катетером. Резервуар помещают в подкожный карман на передней грудной стенке. Катетер проводят в туннеле под кожей до места входа в вену. Вена может быть катетеризована по методу Сельдингера или путем веносекции. Подкожные резервуары имеют силастиковую мембрану, которую можно пунктировать иглой с боковым отверстием (Губера), при этом силастиковая мембрана при вколе иглы остается интактной.

Задняя и боковые стенки резервуара металлические, что чувствуется, когда игла введена полностью. Это приспособление позволяет осуществить доступ в центральные вены без необходимости ухода за наружной частью катетера. Такие имплантируемые резервуары бывают двух- и трехпросветные, а также небольших размеров для применения у грудных детей.

Главными достоинствами этого способа являются: легкость ухода, отсутствие каких-либо трубок снаружи и возможность для ребенка вести нормальную активную жизнь. С применением резервуаров число осложнений катетеризации вен не только не увеличилось, но, наоборот, снизилась частота инфекционных осложнений.

Имплантируемые приспособления особенно ценны для больных, которые требуют доступа в вены периодического, но на протяжении длительного времени (напр. при лечении рака, кистофиброза или гемофилии). В тех случаях, когда нужен постоянный доступ в вену, например при хронической гипералиментации в домашних условиях, трудно сказать, что лучше — имплантируемые устройства или наружный катетер.



Существуют специальные катетеры для гемодиализа, которые позволяют проводить диализ через одну иглу. Такой катетер (Cook, Inc., Bloomington, IN) сделан из полиуретана и имеет отделения для притока и оттока крови. Он может быть введен чрескожно с использованием снимающегося в виде кожуры проводника. Этот катетер, подобно катетеру Бровиака, имеет дакроновую манжетку, помещаемую в туннель. Такие катетеры используются у маленьких детей с массой тела не меньше 7 кг.

Поставленные в центральные вены катетеры Гикмана также могут быть использованы для гемодиализа с применением техники диализа через одну иглу. Различные размеры катетеров, соответствующие размерам ребенка, позволяют обеспечить адекватный гемодиализ у маленьких детей с массой тела не менее 7,7 кг.

Эти катетеры более приемлемы для острого гемодиализа (при невозможности провести перитонеальный диализ) у детей с острой почечной недостаточностью, у пациентов с перитонитом, которые требуют временного удаления катетера, поставленного для перитонеального диализа, и при отсутствии эффекта от перитонеального диализа, когда больной ожидает трансплантации почек. Катетеры Гикмана могут также быть использованы для длительного диализа, хотя лучшим методом в подобной ситуации у детей является перитонеальный диализ.

Если длительный гемодиализ требуется в связи с хроническим перитонитом и проблемами с подбором трансплантата, то у детей с массой тела не более 15 кг возможно создание Brescia-Cimino артериовенозной (А—V) фистулы.



Выбор места для введения центрального венозного катетера у детей зависит в значительной мере от опыта хирурга. Чрескожная катетеризация подключичной вены не представляет сложности даже у очень маленьких грудных детей. Как уже упоминалось выше, длинные линии можно поставить путем веносекции или чрескожной пункции в локтевой ямке даже у новорожденных с массой тела 750 г.

Феморальный путь постановки центральной линии связан с более высоким риском развития тромбофлебита и раневой инфекции, что обусловлено близостью паховой области. Гангрена нижней конечности, септический артрит, возникновение А—V фистулы, пенетрация во внутренние органы при наличии нераспознанной бедренной грыжи, инфузия жидкости в брюшную стенку — все эти осложнения катетеризации бедренной вены описаны в литературе.

Однако поскольку феморальный доступ является методом выбора при катетеризации сердца, то для постановки центрального венозного катетера он также стал применяться у детей. К достоинствам и преимуществам этого доступа относятся удобство его в анатомическом плане, возможность достичь гемостаза и отдаленность от тех мест, которые могут понадобиться для осуществления жизнеспасающих процедур и операций у больных с множественной травмой.

Таким образом, феморальный доступ в вену путем чрескожной постановки катетера или веносекций является методом выбора при необходимости быстрого обеспечения доступа в вену в случаях остановки сердца или дыхания, гипотензии, множественной травмы. У детей, в том числе грудных и новорожденных, которые нуждаются в длительном стоянии центральной венозной линии, феморальный доступ также приемлем, при этом желательно, чтобы место выхода катетера либо резервуар (в случае применения этого метода) располагался в нижних отделах брюшной стенки.

Кроме осложнений, перечисленных выше, осложнения при постановке центральных венозных катетеров в основном связаны с чрескожной постановкой катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену. К острым осложнениям относятся: неправильное положение катетера, перфорация вены или артерии с исходом в гемоторакс, гидроторакс, экстравазация жидкости в окружающие ткани, повреждение легкого с пневмотораксом, повреждение сердца с развитием перикардиальной тампонады.

Смещение кончика катетера в небольшую боковую ветвь может привести к флебиту, если при этом через катетер вводятся гипертонические растворы. Рентгенография, иногда с контролем под ЭОПом, сразу после катетеризации позволяет точно установить положение катетера, исправить при необходимости положение и своевременно выявить осложнения.

Из осложнений, возникающих позже, следует назвать инфицирование туннеля, сепсис, тромбоз вены, обструкцию верхней полой вены, закупорку кончика катетера и септическую эмболию. Важно постоянно анализировать инфекционные осложнения катетеризации центральных вен. Это необходимо делать каждому, кто работает с пациентами, требующими длительного доступа в вены.

Средняя частота септических осложнений катетеризации центральных вен составляет 1,7 случая на 1 000 дней стояния катетера. Этот показатель варьирует в зависимости от того, получает ли больной тотальное парентеральное питание либо только химиотерапию, а также в зависимости от того, используется одно- или многопросветный катетер. Катетеризационный сепсис следует подозревать в каждом случае, когда больной начинает лихорадить. Если в посеве из центральной или периферической вены обнаруживается 5:1 или более колоний/мл, то это говорит о том, что вероятнее всего именно катетер является источником сепсиса.

При катетеризационном сепсисе лечение следует начинать с удаления катетера, разумеется, если пациент может без него обойтись. Если больной пока еще нуждается в линии, то антибиотики начинают вводить непосредственно в катетер. Если на эхокардиограмме определяется тромб или ток крови замедлен, то добавляют тромболитические препараты. При отсутствии клинического улучшения в течение 48 часов или при быстром ухудшении состояния больного катетер должен быть удален. Хотя бактериальную инфекцию в принципе можно вылечить без удаления катетера, однако при кандидозной инфекции сделать это (то есть вылечить без удаления катетера) практически невозможно.

Лучший способ лечения инфекции — ее профилактика. И в этом плане наибольшее значение имеет очень тщательное и строгое следование всем правилам асептики при постановке катетера и при уходе за ним. С этой целью применяют мази с йодоформом (наиболее эффективные против Candida и грамотрицательной флоры) на область входа катетера и марлевые, лейкопластырные и полупроницаемые повязки, которые следует менять каждые 48—72 часа.

Тромбоз силастикового катетера можно заподозрить еще до полной его окклюзии по затруднению при введении растворов в катетер, отсутствию оттока крови и повышению, по данным исследований, сосудистой сопротивляемости. Если возникла частичная или полная окклюзия, то можно ввести урокиназу в дозе 5000 ИЕ/мл.

Объем урокиназы зависит от размера катетера (напр., 1,8—2,0 мл для катетера Гикмана и 0,8 мл для катетера Бровиака). Через 30—60 минут из катетера аспирируют кровь и вводят гепаринизированный раствор. Регулярное введение разбавленного гепарина способствует снижению тромбообразования и уменьшает вероятность септических осложнений. Иногда возникает инфицирование внутрисердечного тромба, возникшего на кончике катетера. Наличие такого тромба обычно проявляется клинической симптоматикой (сепсис, дыхательная и сердечная недостаточность или нарушение проходимости катетера). Диагноз подтверждается эхокардиографически.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер