Первая помощь при нарушении сердечного ритма: нормальная проводящая система сердца

Синусовый узел в норме является доминирующим пейсмекером сердца, если только его активность не угнетается каким-либо заболеванием или лекарственными препаратами. Синусовый узел располагается возле места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Он кровоснабжается из артерии синусового узла, которая примерно у 55 % индивидуумов отходит от проксимального участка (в нескольких сантиметрах) правой коронарной артерии или (у остальных 45 %) от проксимального участка (в нескольких миллиметрах) левой огибающей коронарной артерии.

Синусовый узел иннервируется как симпатическими, так и парасимпатическими нервными окончаниями, которые существенно изменяют скорость возникновения импульсных разрядов. У взрослого человека среднего возраста естественная частота этих разрядов колеблется между 90 и 100- в состоянии покоя она меньше, что отражает преобладание парасимпатической активности в покое.

Электрические импульсы, генерируемые в синусовом узле, распространяются, подобно ряби на поверхности воды, по правому и левому предсердиям, активизируя их сокращение. Существуют дополнительные предсердные пути проведения (передний, средний и задний межузловые тракты) для распространения электрических импульсов в предсердиях и между синусовым узлом и атриовентрикулярным (АВ) узлом.

Предсердия и желудочки электрически отделены друг от друга фиброзным соединительнотканным кольцом (annulus fibrosis). В норме электрические импульсы из предсердий могут достигнуть желудочков, только пройдя через атриовентрикулярный узел и по проводящей системе ниже этого узла.

АВ-узел расположен точно под эндокардом правого предсердия непосредственно над местом прикрепления септальной створки трехстворчатого клапана сердца. Его кровоснабжение у 90 % людей осуществляется ветвью правой коронарной артерии, отходящей от того места, где она изменяет свой ход для образования задней нисходящей артерии- у остальных 10 % индивидуумов она отходит от левой огибающей коронарной артерии. Вот почему так часто возникают нарушения атриовентрикулярной проводимости при остром нижнем инфаркте миокарда.

АВ-узел иннервируется как симпатическими, так и парасимпатическими нервными волокнами. Он имеет две важные электрофизиологические характеристики: медленную скорость проведения и длительный рефрактерный период. Медленная скорость проведения через АВ-узел дает дополнительное время для сокращения предсердий, что способствует еще большему заполнению желудочков во время диастолы и увеличивает ударный объем в соответствии с законом Франка — Стерлинга Этот дополнительный предсердный выброс крови весьма важен для больных с желудочковой недостаточностью.

Длительный рефрактерный период АВ-узла защищает желудочки от излишне быстрой стимуляции- очень высокая частота сердечных сокращений снижает минутный объем и может трансформироваться в желудочковую фибрилляцию. Клетки, расположенные вокруг АВ-узла, имеют пейсмекерный потенциал и могут самостоятельно устанавливать ритм в случае непоступления импульсов из синусового узла или уменьшения их частоты до значений, ниже допустимых.

Электрические импульсы покидают нижний полюс АВ-узла по пучку Гиса, который спускается вдоль заднего края мембранозной части межжелудочковой перегородки к верхушке ее мышечной части. Общим пучок Гиса остается лишь на протяжении 1—2 см, после чего он разделяется у выступа мышечной межжелудочковой перегородки на правую и левую ножки (ПНП и ЛНП).

ПНП представляет собой компактную группу нервных волокон, спускающихся к верхушке правого желудочка до места их разделения на более мелкие ветви. ЛНП, пройдя расстояние в 2—3 см, веером расходится по всей поверхности левого желудочка. Существует два относительно самостоятельных пути проведения импульсов к основанию папиллярных мышц: левый передний поверхностный пучок (ЛППП) и левый задний нижний пучок (ЛЗНП).

Кровоснабжение ПНП и ЛППП осуществляется из одних и тех же источников: наполовину — из артерии атриовентрикулярного узла и ветвей левой передней нисходящей артерии, а на другую половину — только из левой передней нисходящей артерии. ЛЗНП кровоснабжается (наполовину) из артерии АВ-узла и (на другую половину) — из артерии узла и из левой передней нисходящей артерии. Инфаркт в миокардиальной области, кровоснабжаемой левой передней нисходящей артерией, может привести к нарушению кровоснабжения ПНП и ЛППП, но при этом редко поражается ЛЗНП.

Добавочные проводящие пути являются остатками эмбриональной миокардиальной ткани, обнаруживаемой в атриовентрикулярном фиброзном кольце- они могут проводить электрические импульсы от предсердий к желудочкам, обходя весь АВ-узел или его часть и инфранодальную систему. Эти дополнительные тракты являются анатомической основой синдрома преждевременного возбуждения.

Дж. С. Стапчински