Полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт

Связана с удлинением QT, брадикардией или паузами, в типичных случаях начинается после экстрасистолы «R на Т».

Общие принципы терапии совпадают с принципами терапии мономорфной ЖТ. У большинства пациентов развивается нестабильность гемодинамики, поэтому им показано проведение наружной дефибрилляции. Полиморфная ЖТ (типа пируэт) возникает в следующих случаях, требующих проведения специфической терапии:

ишемической полиморфной ЖТ при ОИМ;
неишемической ЖТ при удлинении интервала QТ.
полиморфной ЖТ, сопровождающей синдром Бругада.

Симптомы и признаки полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт

Обычно коллапс/остановка сердца при длительном течении.

При кратковременных симптомах возможна стабильная гемодинамика.

Ишемическая полиморфная желудочковая тахикардия

Возникает при остром инфаркте миокарда или хронической ишемии миокарда.
Мономорфная ЖТ при инфаркте миокарда может переходить в полиморфную ЖТ.
Первоначальное лечение состоит в проведении полной реваскуляризации. Затем следует выполнить холтеровское мониторирование, нагрузочные пробы с регистрацией ЭКГ и электрофизиологическое исследование с целью выявления порога аритмии.
У части пациентов, особенно при нарушении функции левого желудочка, а также при трансформации мономорфной ЖТ в полиморфную может потребоваться имплантация дефибриллятора.

Неишемическая полиморфная желудочковая тахикардия с удлиненным интервалом ОТ

Нерегулярная полиморфная ЖТ (обычно купирующаяся самостоятельно), «обвивающая» на ЭКГ изолинию. Она возникает при удлинении интервала ОТ (QT >500 мс), однако длина ОТ не предсказывает риск возникновения серьезных аритмий. Может проявляться рецидивирующими обмороками или головокружением. Очень часто данное состояние у пациентов ошибочно описывают как судороги.

Синдром Бругада

Обычно встречается в Японии, на Юго-Востоке Азии. Чаще страдают мужчины.
Отмечаются мутации в натриевых каналах кардиомиоцитов.
Требуется консультация электрофизиолога и проведение электро-физиологического исследования с целью определения показаний к имплантации дефибриллятора.
Диагноз устанавливают на основании серии ЭКГ после назначения флекаинида < 2 мг/кг внутривенно или прокаинамида 10 мг/кг внутривенно. Проба положительна если после назначения препарата сегмент ST поднимается на 1 мм. При положительной пробе необходимо произвести электрофизиологическое исследование и в дальнейшее специальное обследование.
Электролитные нарушения.
Выраженная брадикардия.
Заболевания сердца (ИБС, миокардит).
Внутричерепное кровоизлияние (особенно субарахноидальное).

Причины удлинения интервала ОТ

Врожденные (синдром удлиненного QT).
Лекарства.
Электролитный дисбаланс (низкий К⁺, Mg²⁺).
Брадикардия/эпизодическая асистолия.
Ишемия миокарда.
Иные (значительное нарушение метаболизма, субарахноидальное кровоизлияние).

Лекарственные средства:

Антиаритмические: Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол.
Антипсихотические: Пимозид, тиоридазин.
Антигистаминные: Терфенадин, астемизол, особенно при его взаимодействии с другими принимаемыми препаратами, например кетоконазопом, эритромицином.
Противомалярийные: Особенно гапофантрин.
Отравление фосфорорганическими веществами.

Видео: Желудочковая тахикардия

ЭКГ-диагностика

Регулярное изменение морфологии QRS и оси (вариации вокруг изоэлектрической базовой линии).

Врожденный синдром удлиненного QT

Синдром Джервел, Ланге-Нильсена (аортальная недостаточность и глухота).
Синдром Романо-Уорда (аортальная недостаточность, нормальный слух).

Обратите внимание! Хотя амиодарон и соталол удлиняют интервал ОТ, полиморфную ЖТ при назначении данных препаратов наблюдают редко.

Лечение полиморфной желудочковой тахикардии

Врожденный синдром удлиненного ОТ

В данном случае полиморфная ЖТ имеет адренергическое происхождение, поэтому требует назначения длительно действующих -адреноблокаторов (например, пропранолола).
Дополнительно может потребоваться имплантация водителя ритма и ганглиэктомия звездчатого ганглия слева.
Необходимо обсудить возможность имплантации дефибриллятора. Принятие решения может быть трудным в связи с молодым возрастом пациента.

Приобретенный синдром удлиненного интервала ОТ

Приоритетное значение имеет коррекция удлиненного интервала ОТ.
Необходимо определить и прекратить воздействие причинных факторов.
Полиморфная ЖТ при приобретенном удлинении интервала QT обычно возникает вторично во время удлинения пауз между сокращениями, которых следует избегать.
Всем пациентам следует назначать сульфат магния (8 ммоль в виде болюса за 2-5 мин с последующим введением 60 ммоль в течение суточной инфузии).
Временное навязывание ритма (как желудочкового, так и предсердного) прерывает аритмию. Длительная стимуляция предотвращает рецидив полиморфной ЖТ.
На время подготовки к проведению кардиостимуляции может быть назначен изопреналин. Он усиливает предсердный ритм и подавляет желудочковый. Целевая частота 110-120 в минуту.

Неотложные мероприятия при полиморфной желудочковой тахикардии типа пируэт

При устойчивой аритмии обычно развивается гемодинамический коллапс или существует угроза его неизбежного развития. Требуется срочная кардиоверсия. При отсутствии пульса - алгоритм по СЛР.

Если пациент в сознании и стабилен или полиморфная ЖТ рецидивирует и неустойчивая, требуется срочное лечение, так как возможно быстрое ухудшение состояния пациента.

Коррекция электролитного баланса (особенно К⁺, Mg²⁺), цель > 4,5 ммоль/л.
Одновременно лечение возможных причин аритмии, например ИМ.
Если при синусовом ритме корригированный интервал QT удлинен (> 0,45 с), лечение нацелить на увеличение ЧСС и укорочение QT:
отменить любой провоцирующий препарат;
полезен внутривенный сульфат магния, если нет гипомагнезиемии, - дать 1-2 г (4-8 ммоль) за 5-10 мин в 100 мл 5%-й глюкозы, затем инфузией 0,5-1 г/ч;
рассмотреть возможность введения атропина/изопреналина как временную меру;
временная стимуляция с частотой 90 уд./мин.
Амиодарон может ухудшить состояние за счет удлинения QT.
Если при синусовом ритме интервал QT нормальный, брадикардии нет (в данном случае обычно в связи с ишемией миокарда или очевидной системной причиной):
рассмотреть возможность применения атропина/изопреналина как временную меру;
при необходимости назначить лидокаин.