Терапия-основные подходы к предупреждению повторного возникновения тахиаритмий

URL

1. Общие подходы

• Индивидуальный подбор антиаритмическогопрепарата является эмпирическим и основывается на сведенияхоб эффективности и безопасности агентов, имеющихся в распоряженииврача.
• Постоянно использовать антиаритмикдля предупреждения повторного возникновения тахиаритмий следуетв случаях их частого возникновения, а также при затяжных и/илисопровождающихся тяжелыми симптомами пароксизмах, требующихдля купирования активного врачебного вмешательства.
• Комбинацию антиаритмических агентовследует использовать только в крайних случаях при неэффективностимонотерапии.
• Необходимо своевременно диагностироватьи корригировать снижение уровня калия и магния в крови.
• Необходимо эффективное лечениесостояний и заболеваний, способствующих возникновению тахиаритмий.
• При выраженном структурном поражениисердца и особенно снижении его сократимости длительное применениеантиаритмических агентов класса I, а также антагонистов кальцияможет быть опасным. Для предупреждения возникновения аритмийу этих больных целесообразно использовать амиодарон, бета-блокаторы, дигоксин, а такжевозможно d,l-соталол.

Классификация антиаритмическихпрепаратов по Vaughan Williams`

Рисунок. Проводящая система сердца

Действие антиаритмических препаратовна различные отделы сердца

Синусно-предсердный узел:бета-блокаторы, атропин, дигоксин

Предсердно-желудочковый узел:бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин, аденозин

Предсердие:амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, флекаинид,пропафенон, соталол

Желудочек:амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, лидокаин,мексилетин, флекаинид, пропафенон, бета-блокаторы, соталол, бретилиум

Дополнительные проводящиепути: амиодарон, дизопирамид, хинидин, прокаинамид, флекаинид,пропафенон

Трепетание предсердий

Мерцание предсердий

Пароксизмальная суправентрикулярнаятахикардия

Полиморфная желудочковаятахикардия (типа "пирует")

Мономорфная желудочковаятахикардия

2. Медикаментозная профилактикаотдельных тахиаритмий (суточные и разовые профилактические дозыдля приема внутрь см. в табл. 1 и 2)

• Пароксизмальная суправентрикулярнаятахикардия (по механизму re-entry). Оценить эффективностьбета-блокаторов, верапамила, дигоксина. При наличии синдромаWPW возможно использование хинидина, дизопирамида, пропафенона,соталола, амиодарона.
• Эктопическая или многофокуснаяпредсердная тахикардия. Основа лечения - прекращение илиослабление воздействия предрасполагающих факторов (передозировкадигоксина, декомпенсация хронического легочного заболевания,метаболические нарушения, электролитные нарушения, гипоксемияи др.). При неэффективности попыток/невозможности устранитьпричинные факторы возможно использование бета-блокаторов, урежающихритм антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), амиодарона.
• Мерцание/трепетание предсердий:для предупреждения возникновения пароксизмов обычно используютсяхинидин, дизопирамид, пропафенон, амиодарон, соталол. С цельюуменьшить выраженность тахикардии при возникновении нового пароксизмавозможно назначение бета-блокаторов, дигоксина, урежающих ритмантагонистов кальция.
• Желудочковая тахикардия.Наиболее часто используются бета-блокаторы и амиодарон. Этипрепараты следует предпочесть у больных с ишемической болезньюсердца, особенно перенесших инфаркт миокарда. При особом типетахикардии, когда морфология комплекса QRS соответствует блокадеправой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердцавлево, эффективен верапамил. При наличии врожденного удлиненияинтервала QT следует устранить все причины, ведущие к его дальнейшемунарастанию- для профилактики аритмии используют бета-блокаторы.У больных высокого риска можетпотребоваться установка кардиовертера-дефибриллятора.

Литература:
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care. An International Consensuson Science. The American Heart Association in Collaboration Withthe International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).Circulation 2000- 102 (suppl I): I-1-I-370.