Осложнения острого q-образующего инфаркта миокарда. Фибрилляция (мерцание) желудочков (фж)

Это состояние расценивается как клиническая смерть. Она должна быть документирована электрокардиографически. Однако с целью экономии времени для оказания неотложной помощи реанимационные мероприятия необходимо проводить немедленно, независимо от механизма клинической смерти (асистолия или ФЖ). Чаще всего клиническая смерть у больных с инфарктом наступает от ФЖ.

Последовательность проведения оказания помощи:
• атропин сульфат 01% раствор в/в болюс в дозе 1 мг. Повторять каждые 3-5 мин (при продолжении асистолии) до максимальной дозы 0,03-0,04 мг/кг;
• удар кулаком в предсердную область (эффект сомнителен), одновременно готовить дефибриллятор к работе, заинтубировать больного, обеспечить связь с веной;
• начать проведение искусственного дыхания и непрямой массаж сердца;
• провести дефибрилляцию вначале разрядом 200 Дж, при отсутствии эффекта увеличивать разряд до 300, 360 Дж;
• введение адреналина в/в, а лучше в/сердечно, повторять введение каждые 2-3 мин;
• постоянное в/в введение реополиглюкина, растворов с калием, магнием, ощелачивающих средств.

Следует помнить, что реанимационные мероприятия, начатые в начале 1-й минуты развития клинической смерти, бывают эффективны в 90% случаев, а на 3-й — только в 10% случаев. Поэтому очень важно обучить средний медицинский персонал начальным этапам проведения реанимационных мероприятий (до прибытия врача).

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). ЖЭ регистрируется практически у всех пациентов ИМ. Как поступать в этих случаях? Специально лечить редкую ЖЭ не следует, но она является поводом к назначению антиаритмических препаратов. Частая ЖЭ (более 10 в 1 ч) подлежит обязательному лечению, так как существует большая вероятность трансформации ее в желудочковую пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию желудочков. Наличие парных ЖЭ сопряжено с худшим прогнозом, по сравнению с присутствием одной только частой ЖЭ. Особенно они опасны для пациентов, перенесших клиническую смерть. В лечении больных с ЖЭ можно использовать лидокаин, р-адреноблокаторы, кордарон и соталол.

Кордарон при неотложном состоянии вводится в/в в виде 5% раствора 3-6 мл (150-450 мг) на физиологическом растворе. В менее неотложных состояниях допустим прием внутрь в дозе 600 мг/сут в течение 5-7 дней и сразу следует переходить на поддерживающую дозу — 100-200 мг/сут. Следует иметь в виду, что амиодарон медленно накапливается в организме и постепенно выводится.



Необходимо учесть, что в последнее время появились сообщения (Мареев В.Ю., 2005) об ухудшении прогноза и риска развития внезапной смерти при лечении кордароном желудочковой экстрасистолии у пациентов с ХСН после перенесенного инфаркта миокарда.

Адреноблокаторы. Отмечено, что терапия блокаторами Р-адренорецепторов больных ИМ с неблагоприятными желудочковыми нарушениями ритма увеличивает продолжительность жизни пациентов. Положительные результаты лечения связывают с их с антиишемическим и антифибрилляторным действием, которое достигается в случаях, когда используется доза препаратов, обеспечивающая достаточную блокаду р-адренорецепторов.

Соталол имеет свойства, присущие препаратам III и II класса. Его антиаритмическая эффективность уступает кордарону, но несколько выше, чем у р-адреноблокаторов. Соталол следует использовать для лечения больных ИМ, которые имеют клинически тяжело протекающие формы аритмий и у которых препараты II класса (Р-адреноблокаторы) неэффективны, а применение кордарона противопоказано. Дозы соталола составляют 80—160-320 мг/сут в 2-3 приема. Однако следует иметь в виду, что соталол в 4—5% случаев может вызвать проаритмии.



Подавление ЖЭ препаратами группы IA и IС может сопровождаться увеличением частоты случаев смерти, поэтому от препаратов I класса у этих больных нужно воздержаться. Не следует допускать снижения содержания калия в сыворотке крови < 4 ммоль/л и магния < 1 ммоль/л. Если гипокалиемия сохраняется, несмотря на назначение достаточной дозы и АПФ, при отсутствии выраженной почечной недостаточности можно назначить спиронолактон в дозе 25-50 г 1 раз в сут.

От профилактического введения лидокаина при ЖЭ в настоящее время отказались, так как были получены данные о том, что такое вмешательство может ухудшить выживаемость больных с инфарктом. Лидокаин ухудшает внутримиокардиальную проводимость и уменьшает автоматизм кардиомиоцитов. Он может вызвать гипотензию и судороги.

Мерцательная аритмия. При сохраняющейся мерцательной аритмии или трепетании предсердий важно поддерживать нормосистолию. С этой целью используют в-адреноблокаторы, сердечные гликозиды (в дозе не более 0,325 мг в сут), а также верапамил или дилтиазем (если нет клинических проявлений сердечной недостаточности и выраженной сократительной дисфункции миокарда). Следует стремиться к достижению частоты желудочковых сокращений 60-80 в мин в покое и 90—115 уд в мин при умеренной физической нагрузке. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений в большинстве случаев показано длительное использование непрямых антикоагулянтов. Если мерцание предсердий явилось причиной развития острой СН или снижения АД, рекомендуется срочная электрическая кардиоверсия

У больных с короткими эпизодами мерцания или трепетания предсердий, которые проходят самостоятельно, постоянного антиаритмического лечения обычно не требуется, за исключением случаев, когда появление аритмии сопровождается тяжелыми симптомами (гипотония, ишемия миокарда, сердечная недостаточность).

У больных с повторяющимися пароксизмами мерцательной аритмии или трепетания предсердий для удержания синусового ритма обычно используют Р-адреноблокаторы, соталол (при отсутствии сердечной недостаточности) или амиодарон.

Особое внимание надо уделить факторам, способствующим возникновению аритмий: адекватно лечить сердечную недостаточность, не допускать возникновения гипокалиемии и гипомагниемии.

Брадиаритмии. Синусовая брадикардия менее 50 в минуту редко отмечается и не свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, а также не требует лечения. В этих случаях необходимо регулярно наблюдать за ЧСС и исключить применение препаратов, угнетающих выработку импульса.

При синусовой брадикардии и А-в-блокадах на уровне узла и наличии клинических проявлений брадикардии: боли в сердце, одышка, спутанное сознание, гипотензия — можно использовать в/в введение 0,1% раствора атропина в дозе 0,5-1 мг (0,3-0,5 мл). При необходимости в/в инъекции можно повторять через 5-10 мин, при этом общая доза препарата не должна превышать 2 мг (2 мл). Препарат неэффективен при неузловых (Мобиц II) блокадах.

При менее острых ситуациях можно ограничиться назначением препаратов белладонны внутрь: белласпон, беллоид, беллатаминал от 3 до 6 табл в день. Если выраженная брадикардия не поддается лечению атропином, следует безотлагательное проведение чрескожной кардиостимуляции и подготовка к проведению трансвенозной кардиостимуляции.

Нестеров Ю.И.