Медикаментозное лечение инфаркта миокарда в подостром периоде заболевания (стационар, санаторий)

После нескольких дней пребывания в блоке интенсивной терапии пациенты с острым ИМ переводятся в кардиологическое отделение для продолжения лечения. Доказано, что некоторые способы лечения не только обладают симптоматическим эффектом, но и уменьшают частоту неблагоприятных исходов. Поэтому они показаны всем больным ИМ в случаях, когда отсутствуют абсолютные противопоказания. К ним относятся следующие группы препаратов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) показана всем больным, не имеющим противопоказаний. Назначают в дозе 75-165 мг 1 раз в сут после ужина, можно использовать лекарственные формы как покрытые, так и непокрытые оболочкой. Если больной не переносит аспирин, его можно заменить на клопидогрель (плавике) в дозе 75 мг в сут. При невозможности использовать ни один из этих препаратов, рекомендуют назначать непрямые антикоагулянты, если к ним нет противопоказаний. Доза их подбирается по значениям MHO, которая рекомендует поддерживать на уровне 2-3.

Бета-адреноблокаторы следует использовать во всех случаях при отсутствии противопоказаний. К относительным противопоказаниям для начала лечения относят ЧСС не менее 60 уд в мин, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст, умеренную и тяжелую левожелудочковую недостаточность, признаки периферической гипоперфузии, длительность PQ более 0,24 с, атриовентрикулярную блокаду II—Ш степени, хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальную астму в анамнезе, инсулинозависимый сахарный диабет.

Цель лечения ББ — уменьшить ЧСС, в идеале до 50-60 уд в мин в покое. Прекратить наращивание дозы надо при ЧСС менее 50 уд в мин, снижении систолического АД до 100 мм р. ст., при появлении или усугублении серьезных нарушений проводимости, сердечной недостаточности, бронхообструкции. Если ЧСС стало менее 50 уд в мин или ее уменьшение сопровождается клиническим ухудшением, следует снизить дозу ББ вдвое, а в тяжелых случаях отменить препарат.

Начинать лечение следует с малых разовых доз препарата и переходить к более высокой дозе можно, лишь убедившись в хорошей переносимости предыдущей и не раньше чем через 7-10 дней. Дозу р-адреноблокаторов постепенно увеличивают до полной рекомендуемой, а в случаях, когда это невозможно, до максимально переносимой. Следует избегать быстрой отмены препарата без крайней необходимости, поскольку это может привести к утяжелению ишемии миокарда и даже новому ИМ.



В настоящее время научены эффективность и безопасность трех р-адреноблокаторов: метапролол (беталок ЗОК), бнсопролол (конкор) и неселективный р-адреноблокатор карведилол (дилатренд). Больным с высоким риском неблагоприятных исходов (пожилым, с повторным, обширным или передним ИМ, сохраняющейся ишемией миокарда, желудочковыми аритмиями, сократительной дисфункцией ЛЖ) в-адреноблокаторы назначаются неопределенно долго (табл. 5).




У больных при значительной сократительной дисфункции левого желудочка первоначальные дозы препаратов могут быть более низкими, наращивать дозу в этих случаях следует более медленно и осторожно. При сохраняющейся ишемии миокарда, АГ и отсутствии выраженной сократительной дисфункции миокарда исходные дозы р-адреноблокаторов могут быть большими. Об адекватности дозы препарата следует судить по частоте утреннего ритма, который должен быть в пределах 50-60 уд. в минуту (при хорошей переносимости).

К противопоказаниям для длительного лечения в-адреноблокатора относятся: ЧСС менее 55 уд в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., лево-желудочковая недостаточность в стадии декомпенсации, признаки периферической гипоперфузии, длительность PQ более 0,24 с, атриовентрикулярную блокада II степени и выше, хроническое обструктивное заболевание легких, бронхиальная астма в анамнезе, тяжелое стенозирующие заболевание периферических сосудов, инсулинзависимых.

Ингибиторы АПФ нужны всем больным, не имеющим противопоказаний (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст, выраженная почечная недостаточность, двухсторонний стеноз почечных артерий, непереносимость). Начать лечение надо как можно раньше и продолжить его (у больных с обширным или передним ИМ, фракция выброса ЛЖ менее 40%) неопределенно долго (пожизненно). Начинать лечение нужно с приема внутрь малых разовых доз, увеличивая постепенно до полной рекомендуемой (табл. 6).

Для лечения подходят различные препараты этого класса, однако предпочтение следует отдавать лекарствам с большим сроком полувыведения, которые можно принимать 1-2 раза в сутки. К ним относятся: спираприл (квадроприл), эналаприл (энап), периндоприл (престариум), квинаприл (аккупро), лизиноприл (диротон), цилазаприл (инхибейс), фозиноирил (моноприл) и др. Начинать лечение следует с приема внутрь малых доз с постепенным повышением ее на протяжении недели до средней терапевтической или максимально переносимой (см. табл. 6). Лечение проводится довольно долго без перерыва (пожизненно).


При появлении кашля надо исключить утяжеления сердечной недостаточности, при мучительном, упорном, непереносимом кашле рекомендуется заменить ингибитор АПФ на блокаторы ангиотензинового рецептора.

Нестеров Ю.И.