Вторичная профилактика ибс. Артериальная гипертония как фактор риска

Артериальная гипертония

Смертность от ИБС линейно повышается при увеличении систолического АД более 115 мм рт. ст. и диастолического АД более 75 мм рт. ст.

Риск сердечно-сосудистой смерти удваивается при повышении уровня АД на каждые 20 мм рт. ст. систолического АД и 10 мм рт. ст. диастолического АД.

Контроль за уровнем АД у больных ИБС - важная составляющая программ вторичной профилактики.

Современная классификация уровней лиц, не принимающих антигипертензивные средства, согласно последним рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК), представлена в табл. 22.

Систолические АД	Диастолические АД	Категории
<120	<80	Оптимальное АД
120-129	80-84	Нормальное АД
130-139	85-89	Высокое нормальное АД
140-159	90-99	Степень АГ
160-179	100-109	Степень 2 АГ
>180	>110 Видео: Коррекция множественных факторов риска - путь успешного лечения АГ, ИБС, СС и ХСН. Мареев В.Ю	Степень 3 АГ
>140	<90	Изолированная систолическая АД

Примечание: если значения систолического и диастолического АД находятся в разных категориях, то выбирается более высокая

Полезность снижения повышенного АД обусловлена уменьшением:
- риска развития смертельного и несмертельного мозгового инсульта (на 42%);
- всех сердечно-сосудистых осложнений (на 14%);
- смертности от ССЗ (на 21%);
- смертности от всех причин (на 14%).

У больных ИБС назначение антигипертензивных препаратов с целью уменьшения прогрессирования заболевания рационально уже при высоком нормальном уровне АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) и возможно даже при нормальном АД (120-129/80-84 мм рт. ст.).

При достижении целевого уровня АД (< 130/80 мм рт. ст., насколько это переносимо больным) у больных ИБС необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110/70 мм рт. ст. Снижать уровень диастолического АД, особенно менее 60 мм рт. ст., не следует из-за неблагоприятного прогноза развития ишемии миокарда.

J-обратная зависимость части сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности у больных ИБС только от уровня диастолического АД, но и систолического подтверждения в 8 рандомизированных исследованиях.

У больных ИБС целевые уровни АД должны достигаться не сразу, а в течение нескольких недель.

В настоящее время для снижения повышенного уровня АД применяется пять классов антигипертензивных препаратов в виде монотерапии или комбинации:
- тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
- антагонисты кальция;
- ингибиторы АПФ;
- блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
- бета-адреноблокаторы.

При выборе антигипертензивного препарата следует учитывать:
- индивидуальные особенности пациента (возраст, сопутствующая патология и состояние);
- предыдущий опыт применения препарата;
- специфические особенности терапии (эффекты препарата на сопутствующие ФР, пораженные органы-мишени, сердечно-сосудистые события и прогресс атеросклероза).

У больных ИБС выбор в пользу того или иного класса антигипертензивных препаратов зависит от наличия стенокардии, ИМ в анамнезе, признаков дисфункции ЛЖ или симптомов СН (табл. 23).

Показания	Классы препаратов
Стенокардия	Бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов: 1. если бета-адреноблокаторы противопоказаны или имеются побочные эффекты, к терапии добавить дилтиазем или веропамил (при отсутствии брадикардии и дисфункции ЛЖ) 2. к бета-адреноблокаторам можно добавить дигидропиридиновые АК 3. для улучшения контроля АД могут быть добавлены тиазидные диуре­тики (рекомендации ААС)
Перенесенный ИМ	Бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (при переднем ИМ, недостаточном контроле АД, дисфункции ЛЖ, признаках СН или СД), антагонисты альдостерона (при СИ III или IVNYНА,ФВ ЛЖ<40%)
Сердечная недостаточность	Бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, тиазидный и/или петлевой диуретик, антагонисты альдо­стерона
Асимптомный коронарный атеросклероз	Антагонисты кальция (дигидропиридиновые), ингибиторы АПФ
Дисфункция ЛЖ	Ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов- бета-адреноблокаторы, тиазидные диуретики (ААС)
Гипертрофия левого желудочка	Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (более выраженная регрессия гипертрофии миокарда ЛЖ)
Фибрилляция предсердий	Пароксизмальная форма - блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы АПФ постоянная форма - бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция

Положительные терапевтические эффекты (снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти) от применения антигипертензивных препаратов у больных ИБС связаны не только со снижением уровня АД, но обусловлены их некоторыми специфическими протективными свойствами.

Комбинацию гипотензивных препаратов у больного ИБС следует использовать, если:
- на монотерапии не удается достичь целевого значения АД;
- исходный уровень АД систолический >160 мм рт. ст. или диастолический >100 мм рт. ст.

При этом целесообразно применять более эффективные и хорошо переносимые комбинации препаратов:
- тиазидный диуретик + ингибитор АПФ;
- тиазидный диуретик + блокатор ангиотензиновых рецепторов;
- антагонист кальция + ингибитор АПФ;
- антагонист кальция + блокатор ангиотензиновых рецепторов;
- антагонист кальция + тиазидный диуретик;
- бета-адреноблокатор + антагонист кальция (дигидропиридиновый)

Комбинация тиазидного диуретика + бета-адреноблокатора также эффективна в контроле АД, однако при ее использовании имеется повышенный дисметаболический риск.

При наличии потребности в данной комбинации тиазидный диуретик лучше сочетать с бета-адреноблокаторами высокоселективными (например, метопрололом сукцинатом) или с вам дилатирующими свойствами (например, карведилолом) оказывающими нейтральное или даже благоприятное воздействие на метаболические параметры.

Сегодня показаны (например, в исследовании ASCOT - Angl) Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) явные терапевтические преимущества «новой» комбинации антигипертензивных препаратов - ингибиторов АПФ с дигидропиридиновым антагонистом кальция (периндоприл + аллодипин) над «старой» комбинацией бета-адреноблокатора с тиазидным диуретиком (атенолол + гидрохлортиазид) в лечении пациентов высока вероятность сердечно-сосудистого риска, т. е. страдающих ИБС, перенесших ИМ, подвергнутых реваскуляризацию миокарда (КШ и ЭВВ).

Это подтверждено и в исследовании ACCOMPLISH (Avoidis Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living i Systolic Hypertension). При одинаково высоком проценте достижения целевого уровня АД (более чем у 70° больных) лучший эффект в пpoфилактике серьезных сердечно-сосудистых осложнений следует ожидать на «новой комбинации» - ингибитора АПФ беназеприла) с антагонистом кальция дигидропиридинового ряда (амлодипином), а не на «классической комбинации» - ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком.

Указанная «новая комбинация» антигипертензивных препаратов существенно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти (на 20%), смертельного и несмертельного ИМ (на 22%) и уменьшает потребность коронарной реваскуляризации (на 14%). Эти терапевтические преимущества в выживаемости больных заметны уже через 6 месяцев от начала лечения.

Примером удачной комбинации может быть препарат Эксфорж, состоящий из фиксированной комбинации блокатора ангиотензиновых рецепторов - валсартана (80/160 мг) и амлодипина (5/10 мг). Каждое из этих лекарственных средств эффективно в предупреждении серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, прежде всего у больных ИБС со стабильным течением, после ИМ, с признаками СН.

Добавление валсартана к амлодипину существенно уменьшает (на 38%) вероятность появления при приеме амлодипина такого нежелательного действия, как периферические отеки.

Эффективность и хорошая переносимость комбинации блокатора ангиотензиновых рецепторов с антагонистом кальция (дигидропиридинового ряда) дает возможность рассматривать препарат Эксфорж в качестве оптимальной стартовой терапии у большинства больных с ССЗ.

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.