Терапия-профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике

URL

Рекомендации Европейского кардиологического общества,
Европейского общества по изучению астеросклероза,
Европейского общества по изучению гипертонии

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике.Рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО), Европейскогообщества по изучению атеросклероза (ЕОА), Европейского обществапо изучению гипертонии (ЕОГ).
Состав рабочей группы, подготовившей данные рекомендации:
Г. де Бейкер (ЕКО)- А. Грахам (ЕКО);
П. Пул-Уилсон (ЕКО)- К. Пайорала (ЕКО);
Д. Шеферд (ЕОА)- Д. Вуд (председатель) (ЕКО)-
А. Занкетти (ЕОГ)

ВВЕДЕНИЕ

    В Европе ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основнойпричиной смерти мужчин старше 45 лет и женщин старше 65 лет. Атеросклерозкоронарных сосудов, лежащий в основе данного заболевания, обычновозникает и прогрессирует незаметно, поэтому симптомы ИБС, какправило, возникают на поздних стадиях болезни, когда добитьсяее обратного развития уже практически невозможно. Следовательно,лечение ИБС является симптоматическим. Кроме того, известно, чтомногие больные ИБС просто не успевают обратиться к врачу и начатьлечение, так как умирают вскоре после возникновения симптомовэтого заболевания. Развитие ИБС тесно связано с образом жизнии наличием факторов риска ИБС. В настоящее время можно считатьустановленным тот факт, что изменение образа жизни и борьба сфакторами риска могут замедлить развитие ИБС как до, так и послевозникновения клинических проявлений заболевания. Вместе с тем,следует отметить, что в практическом здравоохранении основноевнимание уделяется диагностике и лечению ИБС, а не мерам, направленнымна ее профилактику.
Цель настоящего документа - выделить общепризнанные и наиболеесущественные с клинической точки зрения аспекты профилактики ИБСи, таким образом, способствовать внедрению профилактических мероприятийво врачебную практику. В своей работе клиницистам важно выделитьбольных с явными признаками ИБС и лиц с высоким значением факторовриска, так как возможности профилактической кардиологии наибольшиеименно в этой группе больных. Вместе с тем, следует отметить,что

Таблица 1. Образ жизни и факторы, ассоциирующиесяс повышенным риском возникновения ИБС.

большинство умерших от ИБС - лица со средним значением факторовриска, так как в целом их значительно больше, чем людей с высокимзначением факторов риска. Представленные рекомендации для врачейне только направлены на борьбу с факторами риска, но и призваныдополнить и поддержать национальную политику здорового образажизни для популяции в целом.
Рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО),Европейского общества по изучению атеросклероза (ЕОА), Европейскогообщества по изучению гипертонии (ЕОГ) основаны на концепции комплексноговоздействия факторов риска на организм человека, при этом отдельноне выделяются группы курящих, лиц с повышенным уровнем липидовили больных гипертонией. Этот подход, принятый в других руководствахпоследних лет, допускает три следующих важных фактора: ИБС - полиэтиологическоезаболевание- сочетание нескольких факторов риска значительно увеличиваетвероятность возникновения ИБС- врачи имеют дело не с отдельновзятыми факторами риска, а с человеком в целом. В настоящих рекомендацияхпредложен также новый упрощенный подход для расчета общего рискаразвития ИБС.
Данные рекомендации информируют о факторах риска, группах лицвысокого риска, требующих особого внимания со стороны клиницистов,о более простых подходах к оценке общего риска, а также дают практическиесоветы по борьбе с факторами риска. Детальное научное обоснованиеданных рекомендаций представлено в полном документе EKD/EOA/ЕОГ.*

Видео: Что такое ишемическая болезнь сердца

ФАКТОРЫ РИСКА

В табл. 1 представлен ряд неблагоприятных факторов, ассоциирующихся с повышенным рискомразвития ИБС.
Регистрация личностных характеристик является обязательнымпри оценке риска возникновения ИБС.
Лица с отягощенным в отношении ИБС семейным анамнезом в большейстепени подвержены риску развития этого заболевания вследствиегенетической предрасположенности, например семейной гиперхолестеринемии,или из-за того, что человек вырос в семье, в которой курили илиупотребляли пищу с высоким содержанием жиров. В обоих случаяхнеобходимы активные профилактические мероприятия.

   Среди характеристик образа жизни наиболее неблагоприятнымиявляются табакокурение и употребле-` ние пищи с высоким содержаниемжиров. Лица, имеющие регулярные физические нагрузки, относятсяс группе с более низким уровнем риска развития ИБС, отчасти потому,что они, как правило, вообще ведут более здоровый образ жизни.Физическая тренировка также, вероятно, является прямым защитнымдействием в отношении ИБС. Употребление алкоголя имеет U-образную взаимосвязь с риском развития ИБС.До настоящего времени неизвестно, действительно ли умеренное употреблениеалкоголя оказывает кардиопротективное действиее.
Предполагается, что среди биохимических и физиологических характеристикосновным фактором риска развития ИБС является уровень холестеринав

Таблица 2. Приоритеты профилактики ИБС в клинической практике

плазме крови. Показано, что в популяциях с очень низким уровнемхолестерина в плазме крови вероятность развития ИБС крайне низка,несмотря на наличие других факторов риска.
Холестерин ЛПВП и риск развития ИБС имеют обратную взаимосвязь:низкий уровень холестерина ЛПВП - менее 1,0 ммоль/л (39 мг/дл)у мужчин и менее 1,1 ммоль/л (43 мг/дл) у женщин является предикторомособенно высокого риска развития ИБС.
Гипертриглицеридемия является фактором риска ИБС отчасти потому,что ассоциируется с низким уровнем холестерина ЛПВП, семейнойкомбинированной гиперлипидемией и так называемым "синдромомрезистентности к инсулину" (повышенный уровень триглицеридов,низкий уровень холестерина ЛПВП, нарушенная толерантность к углеводам,гипертензия и ожирение центрального генеза).

   Гипертония является важнейшим фактором риска ИБС, сердечнойнедостаточности, цереброваскулярной болезни.
Масса тела и риск развития ИБС имеют G-образную взаимосвязь.Ожирение, особенно ожирение центрального типа, ассоциируется свысоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Отчастиэто связано с тем, что в этом случае, как правило, имеют местоповышенное артериальное давление, высокий уровень холестеринаЛПВП, пониженное содержание холестерина ЛПВП, высокие уровни триглицеридов,нарушенная толерантность к углеводам.
Диабет повышает риск развития и осложняет течение сосудистыхзаболеваний как у мужчин, так и у женщин, однако для женщин этотфактор риска является особенно неблагоприятным.
Среди факторов, способствующих тромбообразованию, наиболееизвестен повышенный уровень фибриногена плазмы. Однако, не считаявзаимосвязи уровня фибриногена и курения, связь уровня фибриногенаи других факторов тромбообразования с риском развития ИБС до настоящеговремени не ясна.

ПРИОРИТЕТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИБС В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

   В начале таблицы указаны лица, имеющие самый высокий риск,при этом эффект профилактических мероприятий в данной группе будетнаибольший (табл. 2). Раз эффект может быть достигнут у лиц с высоким риском заболевания, относящихсяк верхней строке таблицы, следовательно, эти профилактическиемеры могут быть использованы и в группах с более низким уровнемфакторов риска, т.е. у перечисленных в средних и нижней строкахтаблицы.

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ИБС

    В руководствах по факторам риска принято оценивать прогностическуюзначимость каждого из них в отдельности. Такой подход не учитываеттого, что сочетание нескольких факторов риска значительно увеличиваетвероятность возникновения ИБС. Это хорошо показано на рис. 1.50-летний мужчина с уровнем общего холестерина в плазме крови8 ммоль/л (300 мг/дл) без каких-либо других факторов риска имеетзначительно меньшую вероятность развития ИБС по сравнению с мужчинойтакого же возраста и уровнем общего холестерина в плазме крови5 ммоль/л (200 мг/дл), у которого имеется сочетание несколькихфакторов риска.
Данный пример демонстрирует важность комплексного подходав оценке воздействия факторов риска на организм человека. Такойподход позволяет разработать оптимальный индивидуальный режимлечения.
При оценке риска развития ИБС следует учитывать следующие характеристики:возраст, пол, наличие у данного пациента сердечно-сосудистых заболеванийв прошлом и в настоящее время, семейный анамнез.
При опросе следует обращать внимание на такие характеристикиобраза жизни как диета, курение, уровень физической активности,необходимо измерить массу тела, уровень АД, оценить уровень липидови глюкозы в крови. Риск развития ИБС оценивается на основанииисследования всех этих характеристик.
  Затем вместе с пациентом или его семьей разрабатываетсястратегия борьбы с факторами риска.
Существующие в настоящее время таблицы, компьютерные программы,способы вычисления риска развития ИБС слишком сложны для использованияв обычной клиническое практике. Упрощенный метод расчета этогопоказателя представлен на рис. 2. С его помощью производится приблизительнаяоценка абсолютного и относительного риска, риска развития ИБСдля определенного возраста, возможных результатов лечения. Картакоронарного риска может быть усовершенствована (например, с помощьюзамены показателя уровня общего холестерина плазмы крови на показательсоотношения холестерин ЛПВП/холестерин ЛПНП), однако, для практическогоздравоохранения наиболее простая форма является, вероятно, болееприемлемой. Следует также отметить, что при любой комбинации факторовриска лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляютсобой группу наибольшего риска.

КАРТА КОРОНАРНОГО РИСКА

Видео: Статины при ишемической болезни сердца

• Для выяснения абсолютного риска развития ИБС в течение ближайших10 лет находится большой квадрат, соответствующий полу, возрасту,вредным привычкам (курение) пациента. Внутри данного квадратаопределяется клетка, соответствующая уровню АД_С пациента(в мм рт. ст.) и уровню общего холестерина в плазме крови (вммоль/л или мг/дл).
• Для определения относительного риска развития ИБС следуетсопоставить категорию риска данного пациента с категориями рискадругих людей одного с ним возраста.. Значение абсолютного риска,определенное на основании данной карты, не может быть перенесенона все популяции, особенно это касается групп с низкой распространенностьюИБС. Показатель относительного риска, вероятно, применим к большинствупопуляций.
• Данный рисунок дает представление о возможном эффекте профилактическихмероприятий, направленных на снижение уровня общего холестерина,АД, борьбу с курением.
• Возраст как фактор риска также учитывается. Из рисунка видно,что наименьший риск развития ИБС у более молодых людей.
• У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы риск развитияИБС выше по крайней мере на одну категорию. Лица с диабетом,семейной гиперлипидемией или отягощенным в отношении сердечно-сосудистыхзаболеваний анамнезом также относятся к группе более высокогориска.
• Значения риска развития ИБС строго соответст вуют возрасту,уровню АД и общего холестерин в плазме крови. Риск возрастет,как только человек переходит в следующую категорию.
• Подразумевается, что уровень холестерина ЛПВП соответствует1,0 ммоль/л (39 мг/дл) у мужчин и 1,1 ммоль/л (43 мг/дл) у женщин.Лица с более низкими значениями холестерина ЛПВП и/или с уровнемтриглицеридов выше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) должны быть отнесенык группе более высокого риска.
• Общий холестерин: 1 ммоль/л = 38.67 мл/дл.

Карта для оценки риска развития ИБС составлена на основании данныхФремингемского исследования.

Видео: Ишемическая болезнь сердца и коронарография